O que decide a resposta

"VDRL no líquor não reagente, líquor com proteínas totais de 69 mg/dl, 5 leucócitos/mm³" e "A enfermagem informou que não estava mais conseguindo acesso vascular intravenoso". O LCR é normal (neurossífilis excluída: celularidade ≤ 25/mm³ e proteína ≤ 150 mg/dL no RN), permitindo completar o esquema com penicilina G procaína intramuscular até totalizar 10 dias de tratamento.

Raciocínio clínico

Nosso paciente já recebeu 7 a 8 dias de penicilina cristalina intravenosa e perdeu o acesso venoso periférico.

A primeira pergunta obrigatória: há neurossífilis? Os parâmetros liquóricos no período neonatal mostram VDRL não reagente, 5 leucócitos/mm³ (limite normal até 25/mm³) e proteína de 69 mg/dL (limite normal até 150 mg/dL). Portanto, o acometimento do sistema nervoso central está descartado.

Se houvesse neurossífilis, a penicilina cristalina IV por 10 a 14 dias seria mandatória pela penetração liquórica, exigindo novo acesso venoso. Na ausência de neurossífilis, a diretriz permite a transição para penicilina procaína IM (50.000 UI/kg/dia, 1x/dia) para completar o tempo total preconizado de 10 dias, poupando o recém-nascido da invasão desnecessária de um acesso venoso central.

Por que acontece

A Treponema pallidum tem alta sensibilidade à penicilina, mas exige concentrações treponemicidas mantidas por tempo prolongado devido ao seu lento tempo de duplicação (30 a 33 horas). A penicilina procaína atinge níveis séricos e teciduais adequados para a sífilis congênita sem acometimento liquórico, substituindo a via venosa quando há dificuldade de acesso.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022):

Completar o esquema com penicilina G procaína, 50.000 UI/kg/dia, via intramuscular, em dose única diária, até completar o 10º dia de tratamento.

O que NÃO fazer: não se deve indicar cateter venoso central apenas pela perda do acesso periférico quando a via intramuscular é plenamente eficaz e segura; tampouco se deve reiniciar o esquema do zero (desde que a interrupção não ultrapasse 24 horas) ou administrar penicilina benzatina, insuficiente para consolidar o tratamento da sífilis congênita com alteração clínica/sorológica prévia.

Como isso cai nas provas

Sífilis congênita é cobrada frequentemente pelo algoritmo de conduta frente à avaliação liquórica e radiológica do RN. As principais confusões:

• –Neurossífilis confirmada versus Sífilis congênita sem neurossífilis: na neurossífilis (VDRL reagente no LCR, células > 25/mm³ ou proteínas > 150 mg/dL), o tratamento é exclusivamente penicilina cristalina IV por 10 a 14 dias (a procaína não atinge níveis liquóricos seguros). Sem alteração liquórica, a procaína IM é opção equivalente.
• –Sepse neonatal precoce: compartilha hepatoesplenomegalia e icterícia colestática, mas a sífilis congênita tem o discriminador clássico do VDRL materno/neonatal reagente, lesões palmo-plantares descamativas e periostite em ossos longos.