O que decide a resposta

"Uretrocistografia miccional indicando refluxo vesicoureteral bilateral grau II (RVU-II)." O refluxo vesicoureteral de baixo grau (graus I e II) tem taxa de resolução espontânea superior a 80%, não causa dilatação pielocalicinal significativa e, conforme as diretrizes atuais, não tem indicação formal de manutenção de antibioticoprofilaxia contínua.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente de 9 meses que investigou ITU de repetição/febrile e confirmou refluxo vesicoureteral grau II bilateral.

A classificação internacional divide o RVU em 5 graus:

• –Baixo grau (graus I e II): refluxo sem dilatação do ureter ou dos cálices.
• –Alto grau (graus III a V): refluxo com dilatação progressiva de ureter, pelve renal e cálices.

O que fazer diante de um RVU grau II?

A conduta padrão é o acompanhamento clínico expectante com tratamento precoce de novas infecções urinárias e vigilância de disfunções vesicais/intestinais. A antibioticoprofilaxia prolongada em RVU de baixo grau não reduz comprovadamente a incidência de cicatrizes renais e seleciona cepas bacterianas resistentes. Portanto, a conduta correta é suspender a profilaxia diária que estava sendo mantida apenas até o resultado do exame.

Cirurgia (reimplante ureteral ou injeção endoscópica) é reservada para refluxos de alto grau (graus IV e V) refratários, ITUs febris de repetição na vigência de profilaxia ou piora funcional/cicatriz renal progressiva.

Por que acontece

O RVU decorre da incompetência do mecanismo valvular na junção ureterovesical. No lactente, com o crescimento longitudinal do túnel ureteral submucoso intravesical ao longo dos primeiros anos de vida, a grande maioria dos refluxos de baixo grau (graus I e II) cura-se espontaneamente.

Conduta

Suspender a antibioticoprofilaxia e orientar a família para vigilância de febre sem foco, com coleta imediata de urocultura e tratamento precoce caso surja novo quadro. Recomenda-se também orientar a prevenção e manejo de constipação intestinal (SBP/AAP).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar cirurgia de imediato para graus I e II (resolução espontânea é a regra).
• –Não solicitar uretrocistografias miccionais (UCM) periódicas de rotina em graus baixos assintomáticos, para poupar o lactente de radiação e procedimentos invasivos desnecessários.

Como isso cai nas provas

A investigação e manejo de malformações pós-ITU costuma cair em dois cenários principais de conduta:

• –RVU de baixo grau (graus I e II) vs. RVU de alto grau (graus IV e V): o discriminador é a anatomia no UCM. Grau I-II não dilata cálices e recebe conduta conservadora (suspensão de profilaxia ou vigilância); graus IV-V causam dilatação grosseira/tortuosidade e exigem profilaxia contínua e avaliação cirúrgica.
• –Ecografia de rins e vias urinárias normal vs. alterada: US normal não afasta RVU (como visto neste caso), mas um US com hidronefrose grave direciona para suspeita de válvula de uretra posterior (VUP) em meninos ou estenose de JUP.