O que decide a resposta

"Fezes de grande calibre que, com frequência, entopem o vaso sanitário", somadas à "massa em fossa ilíaca esquerda e roupa íntima com restos fecais" em uma criança eutrófica de 5 anos fecham o diagnóstico clínico de constipação intestinal funcional com escape fecal (soiling) pelos critérios de Roma IV.

Diante de um quadro funcional sem sinais de alarme, a conduta inicial mandatória é o tratamento farmacológico com laxantes osmóticos (desimpactação e manutenção), dispensando exames complementares ou internação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com folga os critérios de Roma IV para constipação funcional: dor/dificuldade para evacuar há mais de 1 mês, fezes volumosas que entopem o vaso, massa fecal palpável (fecaloma) e incontinência fecal por transbordamento (soiling).

O que mais poderia ser?

• –Doença de Hirschsprung (megacólon agânglionico): eliminada pela presença de encoprese/soiling (que quase nunca ocorre no Hirschsprung), início tardio, ampola retal ocupada e desenvolvimento pôndero-estatural normal.
• –Causas medulares/neurológicas (ex.: disrafismo espinhal): eliminadas pelo exame neurológico normal e ausência de estigmas cutâneos na região lombossacra.
• –Causas orgânicas/endócrinas (ex.: hipotireoidismo, doença celíaca): eliminadas pelo estado eutrófico e ausência de sintomas sistêmicos.

Como o quadro é tipicamente funcional e não há sinais de alerta ("red flags"), a abordagem é clínica e ambulatorial.

Por que acontece

A dor prévia ao evacuar induz um comportamento retentivo consciente; a retenção crônica dilata o reto e reduz o reflexo de evacuação, formando uma grande massa fecal endurecida.

O escape fecal (soiling) ocorre por transbordamento: fezes mais líquidas do cólon proximal contornam o fecaloma impactado e extravasam involuntariamente pela perda do tônus esfincteriano mantido pela distensão retal crônica.

Conduta

Diretriz conjunta ESPGHAN/NASPGHAN e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): o tratamento de primeira linha é o Polietilenoglicol (PEG 3350/4000) por via oral.

O manejo divide-se em duas etapas:

• –Desimpactação: PEG 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos.
• –Manutenção: PEG 0,4 a 0,8 g/kg/dia por no mínimo 2 meses, com desmame muito gradual após a estabilização do hábito intestinal. A lactulose é a segunda escolha se o PEG não estiver disponível.

O que NÃO fazer: não internar a criança para enemas (a desimpactação oral com PEG é tão eficaz quanto enemas e menos invasiva/traumática); não solicitar exames laboratoriais ou de imagem de rotina; e não prescrever probióticos como tratamento primário, pois não têm eficácia comprovada para resolver a constipação funcional.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece principalmente como diagnóstico diferencial entre causas funcionais e orgânicas, ou cobrando a escolha farmacológica de primeira linha:

• –Constipação funcional vs. Doença de Hirschsprung: o discriminador clássico é o escape fecal/soiling (presente no funcional; ausente no Hirschsprung) e a história de eliminação de mecônio (normal nas primeiras 48 horas de vida no funcional; retardada no Hirschsprung).
• –Constipação funcional vs. Causas orgânicas com sinais de alarme: o discriminador é a presença de vômitos biliosos, febre, sangramento retal não fissurário ou déficit ponderoestatural, que exigem investigação armada imediata.