O que decide a resposta

O reconhecimento da postura de decorticação (resposta motora flexora anormal ao estímulo) e sua correlação neuroanatômica e fisiopatológica fecham a questão: ela se caracteriza por flexão de membros superiores e extensão de inferiores (I), indica dano acima do núcleo rubro/supratentorial (II) e surge classicamente na fase diencefálica inicial da herniação transtentorial rostrocaudal (III).

Raciocínio clínico

Nossa paciente pediátrica apresenta coma agudo com decorticação, um achado semiológico de grande valor para localização anatômica e estratificação de gravidade.

A assertiva I descreve a semiologia exata: a decorticação consiste em adução do braço com flexão de cotovelo, punho e dedos, acompanhada de extensão, adução e rotação interna dos membros inferiores com flexão plantar.

A assertiva II aborda a topografia da lesão: a postura de decorticação indica comprometimento das vias corticoespinhais em nível supratentorial — acometendo córtex cerebral, cápsula interna, substância branca subcortical ou diencéfalo —, preservando o tronco encefálico médio e baixo (acima do núcleo rubro no mesencéfalo).

A assertiva III traz a causa dinâmica: a herniação transtentorial (uncal ou central descendente), ao promover compressão rostrocaudal progressiva sobre os hemisférios e o diencéfalo antes de atingir o mesencéfalo, manifesta-se tipicamente com decorticação na sua fase precoce. Todas as afirmativas são verdadeiras.

Por que acontece

Com a perda do controle inibitório cortical sobre o tronco encefálico (lesão acima do mesencéfalo), o núcleo rubro e o trato rubroespinal permanecem funcionais, hiperativando os flexores dos membros superiores. Paralelamente, os tratos vestibuloespinal e reticuloespinal sem freio cortical mantêm a postura extensora clássica nos membros inferiores.

Conduta

O manejo imediato do coma com sinais de hipertensão intracraniana ou herniação baseia-se nas diretrizes de neurointensivismo da Brain Trauma Foundation e do PALS/AHA:

• –Via aérea definitiva: intubação orotraqueal imediata (escore de Glasgow ≤ 8), com alinhamento cervical, evitando hipóxia e hipotensão a todo custo.
• –Medidas de controle da PIC: cabeceira elevada a 30° em posição neutra, analgesia/sedação contínua, normotermia, normoglicemia e terapia hiperosmolar de emergência (solução salina hipertônica a 3% 3-5 mL/kg ou manitol 0,5 a 1 g/kg IV) se houver sinais iminentes de herniação.
• –Neuroimagem urgente: tomografia de crânio sem contraste imediata para definir etiologia cirúrgica descompressiva versus causa clínica/infecciosa.

O que NÃO fazer: hiperventilação profilática prolongada (vasoconstrição cerebral excessiva gera isquemia) e uso de soluções hipotônicas (como SG 5% puro ou SF 0,45%), que agravam o edema cerebral.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado comparando os padrões motores anormais e a topografia da lesão do tronco encefálico.

• –Postura de descerebração: o discriminador é a postura de extensão e pronação dos membros superiores associada à extensão dos inferiores, indicando lesão mais baixa e grave, infratentorial/mesencefálica (abaixo do núcleo rubro, entre o núcleo rubro e os núcleos vestibulares).
• –Hematoma extradural em expansão: o discriminador de transição motora é a evolução temporal — o paciente passa da decorticação (fase diencefálica) para a descerebração e pupilas midriáticas arreativas à medida que a herniação transtentorial avança em sentido caudal.