Mulher, 32 anos, procura atendimento relatando episódios mensais de intensa Irritabilidade, labilidade emocional, fadiga, distúrbios do sono e sensação de descontrole, iniciando cerca de uma semana antes da menstruação e desaparecendo nos primeiros dias do fluxo menstrual. Refere prejuízo funcional significativo, especialmente no trabalho e nas relações interpessoais. A sintomatologia é cíclica e se repete na maioria dos ciclos menstruais há mais de um ano. O exame físico está dentro da normalidade, e os exames laboratoriais excluíram causas ginecológicas, hormonais e hematológicas. Com base no caso apresentado, em que fase do ciclo menstrual esse transtorno ocorre mais comumente?
A fase folicular compreende o período do primeiro dia da menstruação até a ovulação, momento em que as pacientes com TDPM encontram-se assintomáticas (intervalo livre de sintomas obrigatório para o diagnóstico).
A ovulação marca a transição entre a fase folicular e a fase lútea; embora o pico de LH desencadeie o processo, os sintomas do TDPM se consolidam nos dias subsequentes da fase lútea.
O início da fase menstrual coincide com a resolução ou remissão rápida dos sintomas do TDPM, e não com o seu desenvolvimento.
O TDPM ocorre na fase lútea do ciclo menstrual, período em que a ação do corpo lúteo e a posterior queda dos níveis de progesterona e estrogênio deflagram os sintomas neuropsíquicos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Ciclo Menstrual › Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
O que decide a resposta
"Iniciando cerca de uma semana antes da menstruação e desaparecendo nos primeiros dias do fluxo menstrual", associado a sintomas afetivos intensos e prejuízo funcional, define o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM). Essa temporalidade marca de forma inequívoca a fase lútea do ciclo ovariano.
Raciocínio clínico
O quadro preenche os critérios formais para TDPM (DSM-5 e ACOG): sintomas afetivos graves (irritabilidade, labilidade emocional, sensação de descontrole), sintomas somáticos/comportamentais (fadiga, alteração do sono) com padrão cíclico restrito ao período pré-menstrual e com impacto funcional significativo.
O diagnóstico diferencial principal é com o Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno de Ansiedade Generalizada. A distinção central é o intervalo livre de sintomas: no TDPM, há remissão completa dos sintomas logo após o início do fluxo menstrual, mantendo a fase folicular assintomática, enquanto nos transtornos psiquiátricos primários os sintomas persistem ao longo de todo o ciclo (mesmo que sofram exacerbação pré-menstrual).
Excluídas causas orgânicas (disfunções tireoidianas, anemia, hiperprolactinemia), o padrão cíclico restrito aos dias que antecedem a menstruação aponta diretamente para os eventos pós-ovulatórios da fase lútea.
Por que acontece
O TDPM não decorre de desequilíbrio hormonal quantitativo, mas de uma sensibilidade anormal do sistema nervoso central às flutuações de estrogênio e progesterona.
Na fase lútea, a elevação e subsequente queda da progesterona e do seu metabólito neuroativo (alopregnanolona) modulam negativamente os receptores GABA-A e o sistema serotoninérgico em mulheres geneticamente suscetíveis, deflagrando os sintomas afetivos.
Conduta
A primeira linha de tratamento farmacológico para o TDPM (segundo a ACOG e a FEBRASGO) são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como fluoxetina 20 mg/dia ou sertralina 50 mg/dia.
Ao contrário do uso em depressão, os ISRS no TDPM podem ser prescritos de forma contínua ou apenas na fase lútea (do 14º dia do ciclo até o primeiro dia da menstruação), apresentando resposta terapêutica rápida (em horas a dias). Alternativas incluem contraceptivos orais combinados com drospirenona em regime estendido ou contínuo para supressão da ovulação.
Não se deve solicitar dosagens hormonais seriadas para "confirmar" o diagnóstico ou guiar a dose de reposição, pois os níveis séricos de estrogênio e progesterona são habitualmente normais.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer em duas vertentes: identificação da fase do ciclo/critérios diagnósticos ou escolha do tratamento farmacológico de primeira linha.
- –Síndrome Pré-Menstrual (SPM) leve vs TDPM: o discriminador é a gravidade e o prejuízo funcional — o TDPM exige sintomas afetivos proeminentes e impacto incapacitante no trabalho ou relações interpessoais.
- –Exacerbação Pré-Menstrual de Transtorno Psiquiátrico vs TDPM: o discriminador é o intervalo livre de sintomas — no TDPM a fase folicular é completamente assintomática, comprovada idealmente por diário de sintomas por pelo menos 2 ciclos consecutivos.
Para memorizar
- –TDPM ocorre exclusivamente na fase lútea e cessa no início da menstruação
- –Exige fase folicular completamente livre de sintomas
- –Níveis hormonais são normais (o defeito é a sensibilidade central às oscilações)
- –Primeira linha de tratamento: ISRS (contínuo ou restrito à fase lútea)
- –Alternativa hormonal: ACO com drospirenona
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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