O que decide a resposta

"Múltiplas lesões papulopustulosas e comedões abertos e fechados na região vulvar e perineal, sem sinais de abscesso, fístulas, confluências ou celulite." A localização intertriginosa/anogenital define a hidradenite supurativa (estágio Hurley I), e a ausência de tratos fistulosos ou cicatrizes limita a indicação à antibioticoterapia tópica (clindamicina 1%), especialmente seguro e indicado na gestação.

Raciocínio clínico

A hidradenite supurativa (acne inversa) é uma doença inflamatória crônica do folículo pilossebáceo em áreas de pele com glândulas apócrinas (axilas, virilhas, regiões perineal e vulvar). O achado de comedões (frequentemente comedões duplos), pápulas e pústulas nessa topografia fecha o diagnóstico.

Por que não acne vulgar? A acne vulgar distribui-se em áreas de alta densidade sebácea (face, dorso superior e tórax anterior), não como quadro primário vulvoperineal isolado.

Por que tópica e não oral? Pela classificação de gravidade de Hurley:

• –Hurley I (nosso caso): lesões inflamatórias isoladas ou múltiplas, sem fístulas (sinus tracts) e sem cicatrizes confluentes → primeira linha: clindamicina tópica 1%.
• –Hurley II e III: presença de fístulas, abscessos recorrentes ou cicatrizes confluentes em placa → necessita de antibioticoterapia oral sistêmica (como tetraciclinas em não gestantes, ou clindamicina + rifampicina), biológicos ou cirurgia. Além disso, a paciente está no 1º trimestre de gestação, situação em que antibióticos orais de primeira linha da HS (ex.: doxiciclina) são contraindicados.

Por que acontece

Ocorre oclusão do infundíbulo folicular com hiperceratose, gerando retenção de secreções, dilatação e formação de comedões e pústulas nas dobras cutâneas. A ruptura folicular subsequente dispara uma cascata inflamatória rica em citocinas, com superinfecção bacteriana secundária.

Conduta

Para hidradenite supurativa Hurley I (Diretrizes Europeias / SBD):

• –Clindamicina tópica a 1% em gel ou loção, aplicada 2 vezes ao dia por até 12 semanas.
• –Medidas gerais: roupas íntimas de algodão e não compressivas, higienização suave com sabonetes antissépticos (clorexidina ou peróxido de benzoíla), e controle de atrito local.

O que NÃO fazer: não prescrever tetraciclinas orais (doxiciclina/minociclina) nesta paciente, pois, além de reservadas a estágios mais avançados, são contraindicadas na gestação (risco de pigmentação dentária e alteração do desenvolvimento ósseo fetal).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico de lesões anogenitais ou axilares e escalonamento terapêutico pelo estadiamento de Hurley:

• –Acne vulgar: afeta face, dorso e colo; o acometimento exclusivo em áreas intertriginosas e genitais descarta acne e aponta para hidradenite.
• –Foliculite bacteriana: são pústulas foliculares agudas sem a presença característica de comedões crônicos ou tendência a trajetos fistulosos.
• –Hidradenite estágios II/III: a presença de fístulas drenantes (sinus tracts) ou pontes cicatriciais exige tratamento sistêmico (oral/biológico/cirúrgico), diferenciando do estágio I (apenas tópico).