O que decide a resposta

"Ausência de batimentos cardíacos fetais confirmado pela ultrassonografia", "G3P2 (todos por via vaginal)" e "colo uterino é desfavorável (índice de Bishop = 4)".

O cálculo é direto: com índice de Bishop ≤ 6, o colo é imaturo e exige método de preparo/amadurecimento cervical com prostaglandina (misoprostol), não ocitocina direta. A via vaginal é a via de escolha na ausência de contraindicações obstétricas e sem cicatriz uterina prévia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um óbito fetal intrauterino com 36 semanas de gestação em paciente multípara com partos vaginais anteriores. A via de parto preferencial no óbito fetal é a via vaginal, reduzindo a morbimortalidade materna associada a procedimentos cirúrgicos desnecessários.

O que mais poderia ser pensado?

• –Cesariana imediata: está indicada apenas diante de contraindicações formais ao parto vaginal (como placenta prévia oclusiva total ou situação transversa) ou urgências maternas com instabilidade hemodinâmica grave, o que não é o caso de nossa paciente.
• –Conduta expectante: até 80-90% das mulheres entram em trabalho de parto espontâneo em 2 a 3 semanas após o óbito fetal, mas a conduta ativa é preferida pela ansiedade materna e pelo risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD) por consumo de fibrinogênio após 3 a 4 semanas de retenção do feto morto.
• –Ocitocina isolada: falha frequentemente quando o colo não está maduro (Bishop ≤ 6).

Portanto, o uso de análogo de prostaglandina E1 (misoprostol) amadurece o colo e induz as contrações simultaneamente, sendo a escolha ideal.

Por que acontece

O misoprostol (análogo da prostaglandina E1) estimula a degradação de colágeno e aumenta o conteúdo hídrico no estroma cervical, amolecendo e apagando o colo uterino. Em paralelo, ativa receptores miometriais acoplados à proteína G, aumentando a concentração intracelular de cálcio e deflagrando contrações uterinas coordenadas.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FIGO (2017/2021) para indução do parto em óbito fetal no terceiro trimestre:

• –Misoprostol 25 a 50 µg por via vaginal a cada 4 a 6 horas (reavaliando a dinâmica uterina e o esvaecimento cervical antes de cada dose).
• –O que NÃO fazer: Não iniciar ocitocina isolada em colo desfavorável (Bishop ≤ 6) e não indicar cesariana primária por mera conveniência em feto morto sem contraindicações obstétricas para parto vaginal.

Como isso cai nas provas

Indução de parto em óbito fetal costuma aparecer como questão de tomada de conduta imediata. O examinador foca principalmente nestas duas distinções:

• –Indução com Misoprostol vs. Ocitocina: o discriminador é o Índice de Bishop. Se Bishop ≤ 6, utiliza-se misoprostol (ou método mecânico); se Bishop ≥ 7 (favorável), a ocitocina intravenosa pode ser iniciada diretamente.
• –Uso de Misoprostol vs. Cesariana prévia: o discriminador é a cicatriz uterina anterior. Em pacientes com cesárea prévia, o uso de misoprostol tem contraindicação relativa/absoluta pelo alto risco de rotura uterina, optando-se por métodos mecânicos (sonda de Foley) associados ou não à ocitocina.