O que decide a resposta

"Dor intensa nos mamilos durante as mamadas e observa fissuras bilaterais", com "ausência de sinais de infecção". O trauma mamilar no início da lactação decorre quase invariavelmente de erro mecânico na amamentação — especificamente na posição da mãe e do bebê e na pega aréolo-mamilar.

Raciocínio clínico

A fissura mamilar precoce é uma lesão traumática direta gerada pela fricção do mamilo contra a cavidade oral do recém-nascido. Quando o bebê abocanha apenas o mamilo e não uma porção ampla da aréola, a sucção gera cisalhamento e erosão tecidual.

No diagnóstico diferencial:

• –Mastite puerperal: cursa com hiperemia em cunha bem delimitada, endurecimento segmentar, dor intensa, febre alta e sintomas sistêmicos (o enunciado afasta infecção).
• –Candidíase mamária: manifesta-se com dor em queimação ou agulhada que piora após a mamada, mamilo avermelhado, brilhante e sem resposta à correção da pega, muitas vezes associada a placas esbranquiçadas na cavidade oral do bebê.
• –Ingurgitamento mamário: acomete a mama como um todo, tornando-a túrgida, edemaciada e dolorosa difusamente, exigindo ordenha de alívio prévia.

Identificada a fissura isolada sem infecção, a conduta primária e definitiva é ajustar o alinhamento da dupla e a apreensão aréolo-mamilar.

Por que acontece

Quando a pega é incorreta, o mamilo fica posicionado na porção anterior da boca e é comprimido ritmicamente pela língua e pelo palato duro, sofrendo trauma friccional contínuo. Na pega correta, o mamilo atinge o palato mole, na zona de conforto posterior, enquanto as gengivas e a língua comprimem a aréola e os seios lactíferos.

Conduta

Correção imediata da posição da díade (corpo do bebê voltado para o da mãe, barriga com barriga, cabeça e tronco no mesmo eixo) e da pega (boca bem aberta, lábios evertidos em formato de "peixe", queixo tocando a mama e mais aréola visível acima do que abaixo da boca), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

O aleitamento materno deve ser mantido sob livre demanda. Orienta-se aplicar o próprio leite materno sobre as fissuras ao final de cada mamada, aproveitando suas propriedades emolientes e cicatrizantes.

Não prescrever pomadas cicatrizantes, hidratantes artificiais ou anestésicos tópicos de rotina, pois alteram a sensibilidade da aréola, podem ser tóxicos ao recém-nascido e não tratam a etiologia mecânica. Também não se deve espaçar ou limitar o tempo das mamadas.

Como isso cai nas provas

• –Mastite puerperal: a separação é a presença de febre, calafrios e eritema segmentar inflamatório com indicação de antibiótico (cefalexina ou amoxicilina-clavulanato), enquanto a fissura pura tem dor mecânica ao mamar e ausência de repercussão sistêmica.
• –Candidíase mamilar: a dor persiste após a mamada e tem caráter em pontada/queimação contínua, exigindo antifúngico tópico (miconazol ou nistatina) na mãe e no lactente, o que difere da dor da fissura mecânica, que se concentra durante a sucção.
• –Ingurgitamento mamário: a alteração principal é o aumento difuso e a tensão glandular que impedem a apreensão aréolo-mamilar, sendo a ordenha de alívio a manobra que precede a mamada para amaciar a aréola.