O que decide a resposta

A combinação de "história de trombose venosa no passado", cirurgia de "bypass gástrico", "fluxo menstrual aumentado" e desejo de engravidar em "1 ano" define a conduta.

O antecedente de trombose contraindica métodos com estrogênio (categoria 4 da OMS); a cirurgia disabsortiva reduz a absorção de métodos orais (categoria 3 da OMS); e o desejo de engravidar em 12 meses afasta o injetável trimestral pelo atraso no retorno da fertilidade. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) atende perfeitamente a todos esses critérios.

Raciocínio clínico

A escolha do método contraceptivo nesta paciente exige a análise de quatro variáveis simultâneas:

Primeiro, o risco trombótico: qualquer método combinado (pílula, adesivo ou anel vaginal) é categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde) devido ao histórico de trombose venosa profunda. Isso elimina de imediato as alternativas A e C.

Segundo, a cirurgia bariátrica disabsortiva (bypass gástrico em Y de Roux): altera a absorção gastrointestinal, tornando os contraceptivos orais (combinados ou minipílula) categoria 3 da OMS (os riscos superam os benefícios devido à falha de eficácia).

Terceiro, o tempo até a gravidez: o acetato de medroxiprogesterona de depósito (injetável trimestral) tem como efeito adverso clássico o retardo no retorno da fertilidade, que leva em média 9 a 10 meses após o término do efeito da última dose (podendo chegar a 18 meses). Para quem planeja engravidar em 1 ano, essa opção é inadequada, o que invalida a alternativa D.

Por fim, o padrão de sangramento: a paciente tem fluxo menstrual aumentado. Embora o DIU de cobre não tenha hormônios e seja seguro do ponto de vista vascular e cirúrgico, ele tende a aumentar o volume do sangramento e a dismenorreia. O SIU de levonorgestrel, por sua vez, induz atrofia endometrial acentuada, promovendo redução expressiva do fluxo menstrual e altas taxas de amenorreia, além de ter retorno imediato da fertilidade após a remoção.

Por que acontece

O estrogênio eleva a síntese hepática de fatores de coagulação (especialmente VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz a proteína S e a antitrombina, potencializando o risco de retrombose.

O SIU de levonorgestrel age por liberação local contínua de progestágeno na cavidade uterina, provocando decidualização estromal e atrofia glandular endometrial com absorção sistêmica mínima, controlando o fluxo menstrual sem elevar o risco tromboembólico e sem depender da absorção entérica.

Conduta

Inserção ambulatorial de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg), classificado como categoria 2 para antecedente de trombose venosa e categoria 1 pós-cirurgia bariátrica, segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS.

Não indicar contraceptivos hormonais orais combinados ou de progestágeno isolado devido à má absorção induzida pelo bypass gástrico, e não indicar injetável trimestral de depósito quando o intervalo planejado para concepção for inferior a 12 a 18 meses.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre versus SIU-LNG no sangramento aumentado: o DIU de cobre pode intensificar o fluxo menstrual e a cólica; o SIU-LNG atrofia o endométrio e reduz expressivamente o volume de perda sanguínea.
• –Injetável trimestral (AMPD) versus implante/DIU no retorno da fertilidade: o injetável trimestral causa atraso prolongado da ovulação (9 a 18 meses); os dispositivos intrauterinos e o implante subdérmico restabelecem o padrão ovulatório imediatamente após a retirada.
• –Cirurgia bariátrica disabsortiva (bypass) versus restritiva (sleeve): procedimentos com componente disabsortivo tornam os métodos orais categoria 3 pela redução de biodisponibilidade; métodos não orais (DIU, implante, injetáveis) mantêm sua eficácia integral.