O que decide a resposta

"Qual é a melhor abordagem inicial para o tratamento dessa paciente, considerando a necessidade de alívio dos sintomas e de preservação da fertilidade?" Para a paciente com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) ou hiperandrogenismo com anovulação crônica que não deseja gestação imediata, a primeira linha farmacológica absoluta são os anticoncepcionais hormonais combinados (ACO).

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios de Rotterdam para SOP: anovulação crônica (ciclos irregulares) associada a hiperandrogenismo clínico (acne e hirsutismo leve a moderado), mesmo com ultrassonografia normal (já que a imagem policística é apenas um dos três critérios e bastam dois). Outras causas foram devidamente afastadas pelos exames laboratoriais normais: hiperprolactinemia (prolactina), disfunção tireoidiana (TSH) e hiperplasia adrenal congênita de início tardio (17-alfa-hidroxiprogesterona).

O ponto central da questão é alinhar as demandas da paciente: controle de sintomas androgênicos, regularização do ciclo e proteção endometrial a longo prazo (o que preserva a integridade reprodutiva para o futuro).

Os ACOs orais cumprem todos esses papéis simultaneamente: o componente estrogênico eleva a globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a fração livre de testosterona, enquanto o progestagênio protege o endométrio contra a proliferação desordenada e o risco de neoplasia endometrial.

Por que acontece

O etinilestradiol presente nos contraceptivos combinados estimula a síntese hepática de SHBG e inibe a secreção hipofisária de LH, cortando o estímulo sobre as células da teca ovariana. Com menor produção e maior ligação da testosterona circulante à SHBG, os níveis de androgênio livre despencam, revertendo os sintomas cutâneos e regularizando os sangramentos uterinos por descamação programada.

Conduta

A diretriz internacional para SOP (Monash/ASRM/ESHRE 2023) estabelece que a abordagem inicial inclui intervenções no estilo de vida (dieta balanceada e exercício físico para controle ponderal) associadas a contraceptivos hormonais combinados orais em baixa dose (preferencialmente etinilestradiol 20–30 µg associado a um progestagênio de menor androgenicidade, como drospirenona, ciproterona ou dienogeste).

O que não fazer: não prescrever antiandrogênicos isolados (como espironolactona) como monoterapia em mulheres em idade fértil sem método contraceptivo eficaz, devido ao alto risco de feminilização de feto masculino caso ocorra gravidez acidental.

Também não se indica indutores de ovulação (letrozol ou clomifeno) ou metformina como primeira escolha neste momento, visto que a paciente deseja manter a fertilidade futura, e não engravidar agora.

Como isso cai nas provas

O manejo da anovulação hiperandrogênica costuma aparecer em bifurcações de conduta dependendo do desejo reprodutivo da paciente. As confusões habituais envolvem:

• –SOP em paciente com desejo de engravidar agora: aqui a conduta muda para perda ponderal associada a indutor de ovulação (letrozol como primeira linha, ou citrato de clomifeno), e os ACOs são contraindicados.
• –Hiperplasia adrenal congênita forma não clássica: o discriminador laboratorial é a dosagem de 17-OH-progesterona matinal (que estará elevada, > 2 ng/mL na triagem e > 10 ng/mL no teste do ACTH).
• –Tumores secretores de androgênios: o discriminador é a clínica de início súbito com sinais de virilização franca (clitoromegalia, voz grave) e testosterona total muito elevada (> 200 ng/dL) ou DHEA-S > 700–800 µg/dL.