Mulher, 28 anos, comparece à consulta por apresentar dismenorreia intensa, progressiva e dispareunia nos últimos anos. Relata que os sintomas pioram durante o fluxo menstrual. Qual é a melhor abordagem inicial para o tratamento dessa paciente, considerando a necessidade de alívio dos sintomas e a possibilidade de preservar sua fertilidade?
A abordagem inicial recomendada pelas diretrizes atuais é o tratamento clínico hormonal empírico (com progestagênios contínuos ou anticoncepcionais orais combinados), aliviando a dor e evitando procedimentos cirúrgicos invasivos desnecessários.
Os análogos do GnRH são medicações de segunda linha devido aos efeitos adversos hipoestrogênicos importantes (fogachos, perda de massa óssea) e à necessidade de terapia de reposição (add-back therapy), não sendo a primeira escolha.
A laparoscopia não é mais considerada etapa obrigatória para o início do tratamento; indicar cirurgia de imediato expõe a paciente a riscos desnecessários e pode comprometer a reserva ovariana.
Além de a laparoscopia prévia ser desnecessária, o uso de contraceptivos com pausa permite a menstruação e o sangramento dos focos ectópicos, sendo preferível o regime contínuo para manter a amenorreia e o controle álgico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Mulher, 28 anos, comparece à consulta por apresentar dismenorreia intensa, progressiva e dispareunia nos últimos anos." A tríade clássica de dor no menacme fecha a suspeita clínica de endometriose, e a conduta moderna dispensa cirurgia para iniciar o cuidado: o tratamento clínico empírico é a primeira linha.
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz os sintomas cardinais de endometriose: dismenorreia secundária e progressiva associada a dispareunia de profundidade, com piora catamenial (durante a menstruação).
O que mais poderia ser? Adenomiose causa dismenorreia e sangramento uterino aumentado, mas predomina em multíparas acima dos 35-40 anos e cursa com útero aumentado e doloroso de forma global. Doença inflamatória pélvica crônica cursa com dor contínua e leucorreia/febre em episódios prévios, sem o caráter cíclico tão demarcado.
Diante da forte suspeita de endometriose e sem sinais de alarme ou falha terapêutica prévia, não se indica laparoscopia diagnóstica imediata. O padrão-ouro inicial para controle da dor e preservação ovariana é o bloqueio hormonal, sendo os progestagênios contínuos ou contraceptivos combinados as opções de escolha.
Por que acontece
Os implantes endometriais ectópicos respondem às flutuações hormonais cíclicas, sangrando no peritônio e gerando micro-hemorragias, liberação de citocinas inflamatórias e irritação das terminações nervosas locais. O progestagênio induz decidualização seguida de atrofia dos focos ectópicos e inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, cessando o estímulo estrogênico e o sangramento cíclico.
Conduta
A Febrasgo e a ESHRE 2022 recomendam o tratamento hormonal empírico de primeira linha com progestagênios contínuos (como dienogeste 2 mg/dia via oral ou SIU de levonorgestrel) ou anticoncepcionais combinados contínuos.
Não realizar laparoscopia diagnóstica como primeiro passo: o procedimento cirúrgico invasivo tem riscos anestésico-cirúrgicos e a ressecção ovariana repetida pode reduzir a reserva folicular, prejudicando a fertilidade futura. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento medicamentoso, suspeita de malignidade ou lesões obstrutivas em ureter ou intestino.
Como isso cai nas provas
Endometriose costuma aparecer como questão de conduta inicial ou diferenciação diagnóstica de dor pélvica crônica:
- –Adenomiose: também dá dismenorreia, mas o discriminador é a associação com sangramento uterino anormal (menorragia) e útero aumentado/globoso em multípara mais velha, contra a paciente jovem e nulípara da endometriose.
- –Doença inflamatória pélvica (DIP): dá dor pélvica, mas o discriminador é a presença de dor à mobilização do colo uterino, corrimento purulento e ausência de padrão cíclico estrito.
Para memorizar
- –Suspeita clínica de endometriose = dismenorreia progressiva + dispareunia + dor pélvica cíclica
- –Tratamento inicial é clínico e empírico (progestagênios contínuos ou ACO combinado)
- –Laparoscopia não é mais mandatória para iniciar o tratamento
- –Cirurgia de entrada reduz reserva ovariana e deve ser evitada em quem deseja gestar futuramente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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