O que decide a resposta

"Corrimento acinzentado, fluido e homogêneo", "pH vaginal é 5,0" e "teste de aminas é positivo". A presença de 3 dos 4 critérios de Amsel fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana, cujo tratamento de primeira linha inclui nitroimidazólicos como o secnidazol 2 g em dose única.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente em idade fértil com queixa clássica de corrimento vaginal. Os critérios clínicos de Amsel exigem ao menos 3 dos seguintes 4 achados:

• –Corrimento branco-acinzentado, fluido e homogêneo;
• –pH vaginal > 4,5 (no caso, 5,0);
• –Teste das aminas (Whiff test com KOH a 10%) positivo;
• –Presença de clue cells (células-guia) à microscopia a fresco.

Como nosso caso preenche três critérios clínicos objetivos, o diagnóstico de vaginose bacteriana está consolidado.

No diagnóstico diferencial, a tricomoníase também cursa com pH > 4,5 e teste das aminas frequentemente positivo, porém apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com sinais francos de inflamação e colo em framboesa. A candidíase tem pH ácido (< 4,5), corrimento grumoso em nata de leite e teste de aminas negativo. A vaginite aeróbica cursa com secreção amarelada purulenta, dispareunia e ausência de odor fétido típico a aminas.

Por que acontece

Ocorre um desequilíbrio da microbiota vaginal com redução dos Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio e proliferação de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.).

Esses anaeróbios produzem enzimas e aminas voláteis (putrescina e cadaverina), que alcalinizam o meio (pH > 4,5) e liberam o odor fétido característico de peixe podre quando em contato com base forte (Whiff test positivo).

Conduta

O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde (2020/2022) para vaginose bacteriana não gestante baseia-se em nitroimidazólicos:

• –Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12h por 7 dias (esquema preferencial padrão);
• –Secnidazol 2 g, VO, dose única (excelente opção pela comodidade posológica e adesão);
• –Metronidazol gel vaginal 0,75%, 1 aplicador à noite por 5 dias.

Não há indicação de tratamento do parceiro sexual de rotina na vaginose bacteriana, pois não é classificada como infecção sexualmente transmissível clássica, diferentemente da tricomoníase.

Como isso cai nas provas

As questões cobram o diagnóstico diferencial do trio clássico de vulvovaginites através do tripé: aspecto do corrimento, pH vaginal e teste de KOH. As duas confusões diretas são:

• –Tricomoníase: compartilha o pH > 4,5 e teste de aminas positivo, mas o discriminador é o corrimento bolhoso verde-amarelado e a presença de protozoários flagelados móveis à microscopia, além de exigir tratamento obrigatório do parceiro.
• –Candidíase vulvovaginal: o discriminador absoluto é o pH vaginal normal/ácido (≤ 4,5) com teste de aminas negativo e corrimento esbranquiçado em placas/grumos ("leite coalhado").