Casal, ambos com 35 anos, procura atendimento médico devido à infertilidade conjugal. A mulher relata ciclos menstruais regulares, mas com fluxo menstrual reduzido. O homem não apresenta histórico de infertilidade prévia. Após anamnese e exame físico, foram solicitados os seguintes exames: espermograma, ultrassonografia transvaginal (USTV), dosagem de progesterona e histerossalpingografia (HSG). Os resultados dos exames foram os seguintes: • Espermograma: normozoospermia. •USTV: ovários com volume normal, sem sinais de policistose ovariana, e útero com cavidade normal. Dosagem de progesterona: 10 ng/ml (referência: fase lútea >3 ng/ml), realizada 7 dias antes da data esperada da próxima menstruação. HSG: patência tubária bilateral. Com base nos resultados dos exames e no caso clínico apresentado, analise as assertivas abaixo, assinalando V, se verdadeiras, ou F, se falsas. ( ) A paciente apresenta evidências de ovulação. ( ) A HSG é o exame padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina. ( ) A USTV pode avaliar a reserva ovariana. ( ) A presença de normozoospermia no espermograma não exclui a necessidade de avaliação hormonal no homem. A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A sequência correta é V-F-V-F: a progesterona de 10 ng/ml comprova ovulação, a histeroscopia (e não a HSG) é padrão-ouro da cavidade, a USTV avalia a reserva via contagem de folículos antrais, e a normozoospermia dispensa dosagens hormonais masculinas.
A terceira assertiva é verdadeira, pois a USTV permite a contagem de folículos antrais (CFA), e a quarta é falsa, pois a normozoospermia dispensa o perfil hormonal.
A primeira assertiva é verdadeira (progesterona de 10 ng/ml confirma ovulação) e a segunda é falsa (HSG avalia perviedade tubária; padrão-ouro para cavidade é a histeroscopia).
A primeira assertiva é verdadeira (progesterona > 3 ng/ml atesta ovulação) e a segunda é falsa, invertendo a sequência correta.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Infertilidade Conjugal › Investigação do Casal Infértil
O que decide a resposta
A análise das assertivas baseia-se no propedêutica básica do casal infértil:
- –"Dosagem de progesterona: 10 ng/ml (referência: fase lútea >3 ng/ml)": valor de progesterona lútea ≥ 3 ng/ml confirma ciclo ovulatório (assertiva 1: Verdadeira).
- –O exame padrão-ouro para cavidade uterina é a videohisteroscopia, e não a histerossalpingografia, que é padrão para avaliar perviedade tubária (assertiva 2: Falsa).
- –A contagem de folículos antrais (CFA) por ultrassonografia transvaginal é método validado para estimar reserva ovariana (assertiva 3: Verdadeira).
- –Com espermograma apresentando normozoospermia, a avaliação hormonal masculina é dispensada na triagem inicial (assertiva 4: Falsa).
Sequência: V - F - V - F.
Raciocínio clínico
Na investigação do casal infértil, dividimos a triagem nos fatores fundamentais: ovulatório, anatômico/uterotubário e masculino.
No fator ovulatório, a progesterona plasmática colhida na fase lútea média (7 dias antes da menstruação prevista ou no 21º dia em ciclos de 28 dias) com valor > 3 ng/ml (idealmente > 5 a 10 ng/ml) documenta que houve ovulação eficaz. A USTV também complementa a avaliação feminina ao permitir a contagem de folículos antrais (CFA), marcador direto de reserva ovariana ao lado do hormônio antimülleriano (AMH).
No fator uterotubário, a histerossalpingografia (HSG) tem excelente papel para avaliar perviedade das tubas uterinas (presença de prova de Cotte positiva), mas a avaliação direta e padrão-ouro da cavidade endometrial é feita por histeroscopia diagnóstica.
No fator masculino, o espermograma é o exame inicial. Se os parâmetros seminais forem normais (normozoospermia), afasta-se a necessidade de painel hormonal masculino (FSH, LH, testosterona) de rotina, reservado para casos com alterações de concentração (oligozoospermia grave < 5 a 10 milhões/ml ou azoospermia).
Por que acontece
Após a ovulação, o folículo roto se transforma em corpo lúteo produtor de progesterona, que atinge seu pico sérico na fase lútea média; concentrações > 3 ng/ml refletem essa luteinização funcional.
No homem, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal só precisa ser investigado quando a espermatogênese falha, pois alterações em FSH e testosterona decorrem de causas pré-testiculares ou testiculares primárias com impacto seminal.
Conduta
A propedêutica básica inicial segundo os consensos de infertilidade (FEBRASGO e ASRM) consiste em:
- –Avaliação da ovulação: progesterona sérica na fase lútea média (D21 a D24) e/ou USG seriada.
- –Avaliação tubária e pélvica: histerossalpingografia (HSG) e USTV basal.
- –Avaliação masculina: espermograma (se alterado, repetir em 60 a 90 dias antes de intervenções maiores).
O que NÃO fazer: não solicitar painel hormonal completo masculino (FSH, LH, prolactina, testosterona) diante de espermograma normal, nem indicar histeroscopia de rotina sem suspeita prévia por USG ou HSG.
Como isso cai nas provas
As questões de investigação conjugal costumam contrastar exames de triagem com exames confirmatórios ou padrão-ouro:
- –HSG vs. Histeroscopia: a HSG é o teste de triagem e padrão para permeabilidade tubária; a histeroscopia é o padrão-ouro para defeitos intracavitários (pólipos, sinéquias, miomas submucosos).
- –Avaliação da reserva ovariana: a contagem de folículos antrais (CFA) por USTV e o hormônio antimülleriano (AMH) avaliam reserva; a dosagem de progesterona D21 avalia ovulação/função lútea, não reserva.
- –Investigação hormonal masculina: indicada na oligozoospermia/azoospermia, desnecessária na normozoospermia.
Para memorizar
- –Progesterona na fase lútea média > 3 ng/ml = ciclo ovulatório confirmado.
- –HSG avalia tubas (perviedade); histeroscopia é padrão-ouro para cavidade endometrial.
- –USTV avalia anatomia pélvica e reserva ovariana (contagem de folículos antrais - CFA).
- –Espermograma com normozoospermia dispensa avaliação hormonal masculina de rotina.
- –Investigação inicial: mulher (ovulação + HSG + USTV) e homem (espermograma).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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