O que decide a resposta

"Mulher, 26 anos, previamente saudável... disúria, aumento da frequência miccional e dor suprapúbica há 2 dias. Nega febre, calafrios ou dor lombar... sedimento urinário revela leucocitúria e presença de nitritos positivos."

A tríade de sintomas urinários baixos de início agudo em mulher jovem não gestante, com sedimento compatível e ausência de sinais sistêmicos ou corrimento vaginal, fecha o diagnóstico de cistite aguda não complicada e autoriza o início imediato de nitrofurantoína por 5 dias, dispensando urocultura de rotina.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher em idade fértil com sintomas típicos do trato urinário baixo (disúria, polaciúria e dor suprapúbica). A ausência de sintomas sistêmicos (febre, calafrios) e de dor lombar afasta acometimento do trato alto (pielonefrite).

O exame físico sem corrimento vaginal ou irritação vulvar afasta vulvovaginites, que podem causar disúria externa ("ao passar a urina na pele inflamada"), mas tipicamente cursam com prurido e secreção anormal.

A uretrite por IST (Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae) entra no diferencial pela história de relação sexual recente, mas a presença de nitrito positivo (altamente específico para enterobactérias produtoras de nitrato-redutase, como E. coli) e o quadro agudo clássico confirmam a etiologia bacteriana vesical.

A síndrome da bexiga dolorosa é uma condição crônica (dor há mais de 6 semanas, com uroculturas persistentemente negativas) e não se aplica a um quadro autolimitado de 2 dias.

Por que acontece

A uretra feminina é curta e próxima à região anorretal, facilitando a ascensão de uropatógenos (principalmente Escherichia coli). O ato sexual atua como fator mecânico que favorece essa translocação bacteriana para a bexiga.

No uroepitélio, a bactéria desencadeia inflamação local da mucosa vesical, gerando a dor suprapúbica e os sintomas de irritação miccional (disúria e frequência aumentada).

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA), o tratamento de primeira linha para cistite aguda não complicada em mulheres inclui:

• –Nitrofurantoína 100 mg por via oral a cada 12 horas, durante 5 dias; OU
• –Fosfomicina trometamol 3 g em dose única oral.

NÃO solicitar urocultura nem exames de imagem em mulheres jovens com primeiro episódio ou cistite esporádica típica — o tratamento é empírico e a resposta clínica esperada é rápida.

NÃO usar quinolonas (como ciprofloxacino) como primeira escolha para cistite simples, devido ao risco ecológico de seleção de resistência e toxicidade desnecessária.

Como isso cai nas provas

O tema aparece de três formas principais: diferenciar cistite de pielonefrite, escolher o antibiótico de 1ª linha correto ou identificar quando NÃO solicitar urocultura. Confusões clássicas:

• –Pielonefrite aguda: o discriminador é a presença de febre / calafrios e dor no flanco / Giordano positivo (que exigem urocultura e antibiótico com penetração tecidual, como ceftriaxona ou ciprofloxacino).
• –Vulvovaginite: o discriminador é a presença de corrimento vaginal, prurido e disúria externa, com urocultura e nitritos negativos.
• –Bacteriúria assintomática: o discriminador é a ausência total de sintomas — em que só se trata gestantes e pacientes que farão procedimento urológico invasivo com sangramento mucoso.