O que decide a resposta

"Cólicas menstruais intensas desde a sua primeira menstruação, aos 12 anos", com dor cíclica no início do fluxo, "não sendo progressiva", sem dispareunia e com exame físico sem alterações em uma paciente de 19 anos.

O início precoce (concomitante ou logo após a menarca), a ausência de sintomas associados e o exame pélvico normal fecham o diagnóstico de dismenorreia primária, cuja primeira linha de tratamento farmacológico são os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta cólica menstrual típica associada aos ciclos ovulatórios, sem nenhum comemorativo que aponte para causa estrutural ou infecciosa.

O que mais poderia ser?

A endometriose é a principal causa de dismenorreia secundária, mas o quadro clássico costuma ser de dor progressiva, que se agrava ao longo dos anos, frequentemente acompanhada de dor pélvica não cíclica, dispareunia de profundidade, queixas urinárias ou intestinais perimenstruais e alterações ao toque vaginal (como nódulos em fundo de saco ou dor à palpação de ligamentos uterossacros).

A doença inflamatória pélvica (DIP) cursa com dor pélvica aguda ou subaguda contínua (não limitada ao fluxo menstrual), associada a corrimento vaginal purulento, febre e dor intensa à mobilização do colo uterino ao exame especular e toque bimanual.

A ausência de progressão, de dispareunia e de anormalidades no exame físico afasta causas secundárias no momento inicial, justificando o diagnóstico de dismenorreia primária e a conduta conservadora.

Por que acontece

Com a queda da progesterona no final da fase lútea, o endométrio libera grande quantidade de prostaglandinas (principalmente PGF₂α). O excesso de PGF₂α induz contrações miometriais vigorosas e vasoconstrição arteriolar, gerando isquemia uterina transitória e estimulação direta das terminações nervosas livres, o que deflagra a dor em cólica.

Conduta

A primeira linha de tratamento (segundo a FEBRASGO e o ACOG) consiste em AINEs (como ibuprofeno 400 mg a cada 6-8 h ou ácido mefenâmico 500 mg a cada 8 h), iniciados 1 a 2 dias antes da menstruação ou logo ao início do fluxo, mantidos por 48 a 72 horas. Anticoncepcionais hormonais combinados ou progestágenos isolados são igualmente opções de primeira linha quando a paciente deseja contracepção.

Não se deve indicar laparoscopia de entrada, solicitar exames invasivos ou prescrever opioides antes do teste terapêutico adequado com AINEs ou contracepção hormonal por pelo menos 3 a 6 meses.

Como isso cai nas provas

A dismenorreia costuma aparecer como diferencial clínico direto entre primária e secundária. As duas principais confusões com seus discriminadores são:

• –Endometriose: dor tipicamente progressiva, que surge anos após a menarca e se associa a dispareunia de profundidade ou queixas evacuatórias/urinárias cíclicas — enquanto a dismenorreia primária inicia junto aos primeiros ciclos ovulatórios, tem intensidade estável e exame físico normal.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): quadro infeccioso com dor pélvica persistente, corrimento vaginal e dor à mobilização do colo uterino ao toque bimanual — ausentes na dismenorreia primária.