O que decide a resposta

"Segmento de jejuno distal dilatado entre dois pontos de estreitamento, com espessura da parede de 4 mm e redução do realce parietal pelo contraste". A descrição tomográfica de obstrução em alça fechada associada a sinais de sofrimento de alça/isquemia (hiporrealce parietal, espessamento de parede > 3 mm e líquido livre) impõe indicação cirúrgica de emergência imediata, contraindicando a tentativa de manejo conservador.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de obstrução intestinal mecânica alta: dor em cólica, vômitos biliosos precoces, parada de eliminação de flatos e fezes e distensão abdominal, com antecedente de laparotomias prévias (bridas/aderências).

A grande encruzilhada no abdome agudo obstrutivo por brida é decidir entre tratamento conservador e cirurgia de urgência.

O tratamento clínico conservador (dieta zero, descompressão com sonda nasogástrica e hidratação venosa) é padrão para obstrução parcial ou total não complicada. No entanto, a presença de estrangulamento ou alça fechada muda completamente a conduta para laparotomia/videolaparoscopia de emergência.

Neste caso, a tomografia selou a indicação cirúrgica ao demonstrar:

• –Obstrução em alça fechada (dois pontos de transição no mesmo segmento);
• –Sofrimento de alça: espessamento parietal (4 mm, sendo o normal ≤ 3 mm), hiporrealce mucoso pelo contraste endovenoso e líquido livre entre alças;
• –Resposta inflamatória sistêmica associada: taquicardia (FC 110 bpm) e febrícula (37,7 °C).

Por que acontece

Na obstrução em alça fechada, a oclusão ocorre em dois pontos adjacentes do lúmen, impedindo a descompressão proximal e distal. A secreção contínua e o acúmulo de gás elevam rapidamente a pressão intraluminal, colapsando inicialmente o retorno venoso e, progressivamente, o fluxo capilar e arterial da parede da alça, o que gera hipoperfusão (redução do realce parietal) e transudação de líquido.

Conduta

Cirurgia de emergência (laparotomia exploradora ou laparoscopia em mãos experientes), segundo o guideline da World Society of Emergency Surgery (WSES 2017/2022) para obstrução por bridas.

O manejo conservador está terminantemente contraindicado na vigência de sinais de isquemia, necrose ou alça fechada, pelo risco iminente de perfuração, peritonite fecal e choque séptico.

O suporte pré-operatório imediato deve incluir reposição volêmica com cristaloide, passagem de sonda nasogástrica calibrosa aberta para drenagem e antibioticoprofilaxia/terapia na indução.

Como isso cai nas provas

O tema de obstrução de intestino delgado costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão terapêutica (conservador vs. cirúrgico). As bancas exploram a capacidade de identificar os gatilhos para cirurgia imediata:

• –Obstrução por brida não complicada: o paciente tem distensão e níveis hidroaéreos, mas bom estado geral, sem taquicardia, sem peritonite e a TC mostra apenas ponto de transição simples sem hiporrealce. O discriminador é a AUSÊNCIA de sinais de estrangulamento/alça fechada, indicando teste conservador por 48-72 h (com ou sem contraste hidrossolúvel).
• –Íleo adinâmico pós-operatório: dilatação difusa de delgado e cólon sem ponto de transição definido à TC e com ruídos hidroaéreos abolidos (diferente da hiperperistalse inicial da obstrução mecânica).
• –Volvo de sigmoide: quadro obstrutivo predominantemente baixo, com distensão maciça e imagem característica em "U invertido" / "grão de café" na radiografia e sinal do redemoinho no mesocólon à TC.