O que decide a resposta

"A TC abdominal revela diverticulite sigmoide com espessamento da parede do cólon, inflamação da gordura pericólica e presença de pequenas bolhas de ar pericólicas (<5 cm do segmento inflamado), sem evidência de abscesso ou líquido livre" associado a "paciente está hemodinamicamente estável e tolerando dieta oral".

A presença de microperfuração contida (pequenas bolhas de ar pericólico a < 5 cm do foco) em paciente estável, afebril ou com febre baixa e sem peritonite difusa define indicação inicial de tratamento não operatório (TNO) com monitorização clínica e laboratorial seriada (com destaque para a PCR).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta diverticulite aguda com achados tomográficos de microperfuração bloqueada (classificada como Hinchey Ia modificada ou WSES estágio 1a). O ponto central do caso é definir a intensidade da intervenção.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Abdome agudo perfurativo com peritonite generalizada (Hinchey III/IV): descartado pela ausência de ar livre a distância, ausência de líquido livre difuso e estabilidade hemodinâmica sem abdome em tábua.
• –Abscesso pélvico volumoso (Hinchey Ib/II): descartado pela tomografia, que não identificou coleções fluidas organizadas que necessitassem de drenagem percutânea guiada por imagem (critério usual: abscessos ≥ 3 a 4 cm).
• –Apendicite aguda ou ginecopatias: a topografia em fossa ilíaca esquerda e a confirmação tomográfica direta fecham a diverticulite sigmoidea.

Como a paciente está clinicamente muito bem, estável e tolerando dieta, a conduta inicial padrão é o tratamento não operatório conservador, utilizando marcadores inflamatórios como a proteína C reativa (PCR) e o leucograma para acompanhar a curva de resposta inflamatória e decidir sobre a necessidade de escalonamento terapêutico ou internação prolongada.

Por que acontece

A obstrução do colo do divertículo por um fecalito eleva a pressão intraluminal, gerando isquemia local, proliferação bacteriana e microperfuração da parede fina do divertículo. O mesocólon e a gordura pericólica bloqueiam o extravasamento, confinando o ar e a inflamação ao redor do segmento cólico acometido, o que impede a disseminação peritoneal livre.

Conduta

Segundo as diretrizes da WSES 2020 e do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS):

• –Para diverticulite com microperfuração bloqueada (ar pericólico < 5 cm) em pacientes estáveis e sem sinais de sepse, o manejo de escolha é o tratamento não operatório (TNO).
• –Monitorização clínica rigorosa com curva térmica, exame abdominal seriado e dosagem de PCR (níveis de PCR > 140-150 mg/L ou em ascensão sugerem falha do tratamento conservador).
• –O uso de antibioticoterapia (oral ou parenteral) pode ser associado conforme os fatores de risco e evolução, mas a intervenção cirúrgica de urgência (como procedimento de Hartmann ou ressecção com anastomose primária) NÃO deve ser realizada de rotina na ausência de peritonite difusa, obstrução ou choque séptico.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma cair em três cenários clássicos de conduta:

• –Diverticulite não complicada (Hinchey 0/Ia sem ar livre): conduta conservadora puramente sintomática ambulatorial vs. Diverticulite com microperfuração contida (bolhas < 5 cm), em que se indica TNO monitorizado com marcadores (PCR).
• –Diverticulite com abscesso (Hinchey Ib/II): o discriminador é o tamanho do abscesso — coleções < 3 a 4 cm recebem antibioticoterapia exclusiva; coleções ≥ 3 a 4 cm exigem drenagem percutânea guiada por TC ou USG.
• –Diverticulite perfurada com peritonite generalizada (Hinchey III/IV): o discriminador é o pneumoperitônio a distância / peritonite difusa, exigindo laparotomia/laparoscopia de urgência (Hartmann ou ressecção com anastomose primária).