O que decide a resposta

"Ultrassom foi inconclusivo para apendicite (...) O hospital no qual está internada não dispõe de ressonância magnética." O fluxograma padrão-ouro de imagem para suspeita de apendicite na gestação inicia com ultrassonografia; se inconclusiva, a ressonância magnética é o próximo passo. Na sua indisponibilidade, a tomografia computadorizada com protocolo de baixa dose é formalmente indicada, pois o risco fetal do atraso diagnóstico e da perfuração apendicular supera largamente o risco teórico da radiação diagnóstica (< 50 mGy).

Raciocínio clínico

Nossa paciente está no terceiro trimestre (30 semanas), momento em que o útero gravídico desloca o ceco e o apêndice cefálica e lateralmente, justificando a queixa em flanco/região lombar direita em vez da clássica fossa ilíaca direita.

O diagnóstico diferencial principal inclui pielonefrite aguda (dor lombar com febre e leucocitose, mas urina 1 e urocultura ajudam a diferenciar), descolamento prematuro de placenta / causas obstétricas (afastadas pelo USG) e colecistite aguda (também rastreada pelo USG).

Diante de um USG inconclusivo e sem RNM disponível, a dúvida diagnóstica persiste. Indicar cirurgia imediata sem confirmação em um quadro duvidoso aumenta a taxa de laparotomia/laparoscopia branca (associada a parto prematuro). Observar ou esperar melhora sob antibiótico empírico atrasa o tratamento definitivo de uma apendicite em evolução, elevando o risco de peritonite e óbito fetal. A conduta correta é avançar para a TC de abdome com baixa dose.

Por que acontece

O crescimento uterino empurra as vísceras abdominais e relaxa a musculatura da parede abdominal, atenuando os sinais clássicos de irritação peritoneal e dificultando a compressão/visualização do apêndice pelo transdutor ultrassonográfico.

A dose de radiação de uma TC abdominal protocolada para gestante gira em torno de 1 a 5 mGy, valor exponencialmente menor que o limiar associado a teratogênese ou perda gestacional (≥ 50 a 100 mGy).

Conduta

Conforme o Sabiston Tratado de Cirurgia e diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2017/2021) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020):

• –1ª linha: Ultrassonografia abdominal/pélvica.
• –2ª linha: Ressonância magnética se o USG for duvidoso/inconclusivo.
• –Se RNM não disponível ou contraindicada: TC abdominal com protocolo de baixa dose, com uso de contraste iodado endovenoso quando clinicamente necessário.

O que NÃO fazer: postergar investigação diagnóstica com "conduta expectante" ou antibiótico isolado, e nunca privar a gestante de um exame de imagem por radiação ionizante quando ele é essencial para a tomada de decisão cirúrgica.

Como isso cai nas provas

O tema abdome agudo na gestação costuma ser cobrado sob a ótica de fluxograma de imagem e limites da radiação. Duas confusões clássicas:

• –Colecistite aguda: dor em hipocôndrio direito, mas o ultrassom é o padrão-ouro e raramente é inconclusivo para patologia biliar, ao contrário do apêndice gravídico.
• –Diverticulite aguda: dor mais comum à esquerda, mas em gestantes a apendicite é a causa não obstétrica mais prevalente de abdome agudo cirúrgico; a TC esclarece ambas quando a RNM não está disponível.