O que decide a resposta

"Tomografia Computadorizada (TC) de abdome mostra área de espessamento na topografia do cólon sigmoide, compatível com o diagnóstico de diverticulite aguda não complicada."

Em um primeiro episódio de diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0 ou Ia sem abscesso), a conduta mandatória é o tratamento clínico (repouso intestinal/modificação dietética, analgesia e antibioticoterapia quando indicada). Não há indicação cirúrgica de urgência nem indicação de exame endoscópico na fase aguda.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de diverticulite aguda de sigmoide: dor em fossa ilíaca esquerda ("apendicite do lado esquerdo"), febre e leucocitose em um idoso, com a tomografia confirmando a ausência de abscesso, fístula, obstrução ou pneumoperitônio livre.

O que mais precisamos avaliar no diagnóstico diferencial e na conduta?

• –Câncer colorretal perfurado/obstrutivo: o quadro clínico e tomográfico pode ser parecido, mas a colonoscopia para afastar neoplasia é contraindicada na fase aguda pelo alto risco de perfuração; ela deve ser feita 6 a 8 semanas após a resolução do quadro.
• –Apendicite aguda: quadro inflamatório similar, mas a dor localiza-se tipicamente em fossa ilíaca direita (salvo variações anatômicas raras como ceco móvel ou situs inversus).
• –Diverticulite complicada (Hinchey Ib a IV): se houvesse abscesso volumoso (≥ 3 a 4 cm), a conduta incluiria drenagem percutânea; se houvesse peritonite purulenta ou fecal, laparotomia de urgência. Como o laudo define diverticulite não complicada, o tratamento inicial é estritamente conservador.

Por que acontece

A diverticulite decorre da microperfuração de um divertículo colônico (por aumento de pressão intraluminal ou fecalito impactado no colo diverticular), deflagrando inflamação e resposta imune local na gordura pericolônica.

Na forma não complicada, essa inflamação fica restrita à parede e ao mesocólon adjacente, respondendo prontamente ao repouso intestinal e à terapia antimicrobiana sem necessidade de ressecção mecânica do segmento.

Conduta

O tratamento inicial para o quadro não complicado consiste em modificação dietética (dieta líquida ou sem resíduos), analgesia escalonada e antibioticoterapia (por exemplo, ciprofloxacino + metronidazol ou amoxicilina-clavulanato por 7 a 10 dias), conforme diretrizes da ASCRS 2020 e WSES 2020. Em pacientes selecionados, imunocompetentes e sem sinais de sepse, o manejo ambulatorial sintomático é perfeitamente viável.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar colonoscopia durante o episódio agudo, pois a insuflação gasosa converte a microperfuração em perfuração livre para a cavidade peritoneal.
• –Não indicar colectomia de urgência nem programar cirurgia eletiva após um único episódio não complicado não responsivo a critérios de alto risco.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma ser cobrada por dois ângulos principais: o diagnóstico/exame de escolha (TC de abdome) e a escolha da conduta segundo a classificação de Hinchey. Confusões clássicas com vizinhos do abdome agudo:

• –Apendicite aguda: o discriminador topográfico principal é o quadrante da dor (fossa ilíaca esquerda na diverticulite versus fossa ilíaca direita na apendicite) e o exame padrão-ouro para confirmação (TC é indispensável na diverticulite do idoso).
• –Câncer colorretal mascarado por diverticulite: o discriminador temporal é o momento da colonoscopia — nunca no episódio agudo, sempre após 6 a 8 semanas da resolução dos sintomas.