O que decide a resposta

"Lesão de 4,2 cm, hipervascularizada, apresentando uma cicatriz fibrosa central com septos radiados" em paciente "assintomática". A descrição radiológica na TC e na RM é patognomônica de hiperplasia nodular focal (HNF).

Por se tratar de uma lesão benigna, sem potencial de malignização e com risco desprezível de rotura, a presença de imagem típica em paciente sem sintomas sela a indicação de conduta expectante.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um nódulo hepático incidental em mulher jovem. Os métodos de imagem dinâmicos (TC e RM) demonstraram a clássica cicatriz central estrelada com septos fibrosos e hipervascularização na fase arterial, o que firma o diagnóstico de hiperplasia nodular focal.

O diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos benignos envolve:

• –Hemangioma hepático: tumor benigno mais comum do fígado, cujo padrão tomográfico característico é o realce nodular globular periférico com preenchimento centrípeto progressivo nas fases tardias, sem cicatriz central radiada.
• –Adenoma hepático: proliferação clonal de hepatócitos ligada ao uso de anticoncepcionais orais, sem ductos biliares e com risco de sangramento/rotura ou transformação maligna (sobretudo quando > 5 cm ou em homens).
• –Carcinoma hepatocelular (CHC): tumor maligno que habitualmente se desenvolve em fígados cirróticos e apresenta o padrão de wash-in arterial seguido de wash-out nas fases portal e de equilíbrio.

Como o diagnóstico de HNF foi estabelecido com segurança pela convergência da TC e da RM e a paciente não apresenta sintomas, intervenções invasivas estão contraindicadas.

Por que acontece

A HNF não é uma neoplasia verdadeira, mas uma resposta hiperplásica policlonal de hepatócitos normais a uma malformação vascular arterial preexistente.

A lesão organiza-se ao redor de uma artéria anômala central calibrosa, cujos septos conjuntivos formam a cicatriz fibrosa central, que retém contraste nas fases tardias do exame dinâmico.

Conduta

A diretriz da European Association for the Study of the Liver (EASL) para tumores hepáticos benignos estabelece que o manejo da HNF com achados típicos de imagem consiste em acompanhamento clínico conservador e tranquilização da paciente, sem necessidade de exames de imagem em série caso permaneça assintomática.

Não realizar biópsia hepática: o risco de sangramento e a dificuldade em diferenciar histologicamente a HNF do parênquima hepático normal ou do adenoma contraindicam o procedimento quando a imagem é conclusiva.

Não indicar ressecção cirúrgica profilática, pois a lesão tem evolução benigna, sem propensão à degeneração sarcomatosa/carcinomatosa nem a sangramentos espontâneos com relevância clínica. A cirurgia reserva-se exclusivamente a raros casos sintomáticos intratáveis ou com dúvida diagnóstica persistente frente a neoplasias malignas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação das três principais lesões hepáticas benignas:

• –Hiperplasia Nodular Focal vs. Adenoma Hepático: o adenoma tem risco de transformação maligna e rotura com hemoperitônio (indicando cirurgia se > 5 cm, homem ou falha após suspender ACO); a HNF não maligniza nem rompe (conduta expectante).
• –Hiperplasia Nodular Focal vs. Hemangioma: o hemangioma tem captação periférica nodular com preenchimento centrípeto tardio; a HNF tem hipercaptação arterial precoce e cicatriz central fibrosa com realce tardio.