O que decide a resposta

A assertiva I define com precisão o núcleo do delirium: "déficit de atenção e o distúrbio de consciência", com início agudo e curso flutuante.

O item II erra ao citar "meses de evolução" (o que define demência/declínio cognitivo crônico, já que o delirium instala-se em horas a dias), e o item III erra ao indicar clonazepam, pois benzodiazepínicos são fatores desencadeantes e perpetuadores de delirium, sendo formalmente contraindicados fora do contexto de abstinência química.

Raciocínio clínico

O delirium (ou estado confusional agudo) é uma disfunção cerebral difusa e transitória. Pelo método Confusion Assessment Method (CAM) e pelos critérios do DSM-5-TR, o diagnóstico exige obrigatoriamente:

1. Início agudo e curso flutuante;

2. Inatenção (déficit de atenção);

Somados a pelo menos um dos seguintes:

3. Pensamento desorganizado;

4. Alteração do nível de consciência.

Diferencial clínico essencial:

• –Demência: início insidioso, progressão ao longo de meses ou anos, com nível de consciência e atenção preservados nas fases iniciais.
• –Depressão (pseudo-demência): queixas cognitivas com início insidioso, humor deprimido e resposta "não sei" em testes, sem a inatenção flutuante típica.

Em relação à conduta terapêutica, a base do manejo é o tratamento da causa de base e medidas não farmacológicas (reorientação, ciclo sono-vigília, controle de dor, hidratação). Se houver necessidade de controle sintomático por agitação refratária com risco de auto ou heteroagressão, o fármaco de escolha é um antipsicótico (como haloperidol em baixas doses), nunca um benzodiazepínico.

Por que acontece

O delirium decorre de uma disfunção transitória em redes neuronais difusas, impulsionada principalmente pela queda da atividade colinérgica central e pelo aumento da neurotransmissão dopaminérgica. Fármacos gabaérgicos, como o clonazepam, acentuam a desinibição e a sedação no idoso, piorando a fragmentação da arquitetura do sono e a inatenção.

Conduta

A prioridade é não farmacológica e etiológica (investigar infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, dor e polifarmácia):

• –Adequação ambiental: manter relógio, calendário, presença familiar e óculos/aparelhos auditivos.
• –Haloperidol 0,5 a 1 mg VO ou IM apenas se agitação grave que impeça cuidados essenciais ou coloque o paciente em risco físico (pelo menor tempo possível).

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever benzodiazepínicos (risco de piora da confusão mental, sedação excessiva, agitação paradoxal e quedas). A única exceção formal para o uso de benzodiazepínicos no delirium é o quadro decorrente de abstinência de álcool (delirium tremens) ou de abstinência de sedativos.

Como isso cai nas provas

• –Delirium vs. Demência: o discriminador definitivo é o tempo de evolução (horas/dias no delirium vs. meses/anos na demência) e a atenção (comprometida precocemente no delirium, preservada nas fases iniciais da demência).
• –Delirium hiperativo vs. Delirium hipoativo: a confusão clássica é esquecer a forma hipoativa (letargia, lentificação motora, apatia), que é a mais frequente no idoso hospitalizado e frequentemente subdiagnosticada.