O que decide a resposta

"Elevação discreta da ferritina e resultados positivos para anticorpo antinuclear e anticorpo antimúsculo liso são comuns quando do diagnóstico."

A presença de autoanticorpos em baixos títulos (FAN e AML) e a hiperferritinemia reacional (como reagente de fase aguda da síndrome metabólica) ocorrem em 20% a 30% dos pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), sem que isso signifique hepatite autoimune ou hemocromatose.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da DHGNA exige confirmação de esteatose hepática associada a fatores de risco metabólicos e a exclusão formal de causas secundárias.

Ao investigar transaminases elevadas ou esteatose no ultrassom:

• –Hepatite viral (B e C) deve ser expressamente descartada por sorologias; a coexistência altera a etiologia primária da agressão hepática.
• –Hepatite autoimune entra no diagnóstico diferencial. Na DHGNA, FAN e anticorpo antimúsculo liso (AML) podem vir positivos em baixos títulos (≤ 1:160), porém sem elevação expressiva de imunoglobulina G (IgG) e sem hepatite de interface exuberante na biópsia.
• –Hemocromatose também é lembrada pela ferritina elevada. Contudo, na DHGNA a ferritina sobe como proteína de fase aguda, mantendo o índice de saturação de transferrina (IST) normal (< 45%).

O valor absoluto de ALT e AST não estratifica prognóstico nem gravidade da fibrose: pacientes com cirrose avançada por esteato-hepatite podem apresentar transaminases normais. Além disso, a cirrose por DHGNA é causa importante de hepatocarcinoma (CHC), que pode surgir inclusive em fases não cirróticas (fibrose F3).

Por que acontece

A resistência insulínica crônica desencadeia estresse oxidativo e inflamação sistêmica de baixo grau mediada por citocinas (TNF-alfa, IL-6), estimulando a síntese hepática de ferritina como reagente de fase aguda.

A lipotoxicidade e o dano celular crônico promovem apresentação aberrante de antígenos teciduais, gerando produção policlonal inespecífica de autoanticorpos (FAN e AML) em baixos títulos.

Conduta

A abordagem diagnóstica e terapêutica segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD):

Estratificar o risco de fibrose avançada com escores não invasivos (como o escore FIB-4; se intermediário ou alto, indicar elastografia hepática transitória).

O pilar do tratamento é a modificação do estilo de vida com meta de perda de peso ≥ 7% a 10% para reversão da esteato-hepatite e melhora da fibrose. Fármacos com benefício metabólico e hepático comprovados incluem agonistas do receptor de GLP-1 (ex.: semaglutida) e pioglitazona (em pacientes com diabetes tipo 2 ou esteato-hepatite confirmada).

O que NÃO fazer: não solicitar biópsia hepática de rotina apenas pela presença de FAN/AML em baixos títulos se a IgG for normal e não houver outros estigmas de autoimunidade.

Como isso cai nas provas

A DHGNA é cobrada na forma de diagnósticos diferenciais laboratoriais de hepatopatias crônicas ou na avaliação de complicações da síndrome metabólica:

• –Hepatite alcoólica: apresenta relação AST/ALT > 2 com história de etilismo significativo, enquanto a DHGNA não cirrótica costuma apresentar ALT > AST (relação < 1).
• –Hemocromatose hereditária: cursa com ferritina elevada associada a saturação de transferrina ≥ 45% e mutação homozigota C282Y no gene HFE, diferindo da DHGNA, em que o IST costuma estar normal.
• –Hepatite autoimune: apresenta FAN e AML em altos títulos (> 1:160) associados a hipergamaglobulinemia (IgG elevada) e predomínio em mulheres jovens, ao passo que na esteatose os títulos são baixos e a IgG é normal.