O que decide a resposta

A assertiva III troca o agente etiológico: o vírus responsável por mais de 80% a 90% dos casos de crioglobulinemia mista é o vírus da hepatite C (HCV), e não o vírus da hepatite B (HBV). Identificar essa troca clássica invalida a III e confirma as assertivas I e II como corretas.

Raciocínio clínico

As crioglobulinemias são classificadas segundo Brouet em três tipos com base no padrão das imunoglobulinas:

O Tipo I (simples) é composto por uma única imunoglobulina monoclonal (geralmente IgM ou IgG), sem atividade de fator reumatoide. Não consome complemento de forma expressiva e se manifesta principalmente por hiperviscosidade e oclusão vascular em vigência de discrasias de células B (como mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenström). Assertiva I correta.

Os Tipos II e III (mistas) contêm imunocomplexos e possuem atividade de fator reumatoide (o tipo II combina IgM monoclonal com IgG policlonal; o tipo III tem ambas policlonais). Ambas causam vasculite de pequenos vasos mediada por imunocomplexos, levando à clássica tríade de Meltzer (púrpura palpável, artralgia e fraqueza), além de glomerulonefrite e neuropatia periférica. Assertiva II correta.

A vasculite crioglobulinêmica mista é classicamente deflagrada por infecções crônicas, com destaque absoluto para o HCV, que responde por cerca de 80% a 90% dos casos. O HBV e o HIV também podem se associar, mas em frequência muito menor. Assertiva III incorreta.

Por que acontece

A infecção crônica pelo HCV estimula a proliferação clonal de linfócitos B, gerando imunoglobulinas (fator reumatoide) que se ligam ao IgG e a antígenos virais. Esses imunocomplexos precipitam em temperaturas < 37°C, depositam-se no endotélio de pequenos vasos e ativam a cascata do complemento por via clássica, provocando consumo marcante de C4 e inflamação leucocitoclástica.

Conduta

O pilar do tratamento da crioglobulinemia associada ao HCV é a erradicação viral com antivirais de ação direta (DAAs) por 8 a 12 semanas (ex.: sofosbuvir/velpatasvir ou glecaprevir/pibrentasvir).

Em casos com acometimento grave de órgão-alvo (glomerulonefrite proliferativa rapidamente progressiva, mononeurite múltipla extensa ou isquemia digital), associa-se imunossupressão com rituximabe (375 mg/m² semanal por 4 semanas) e pulsoterapia com metilprednisolona, além de plasmaférese se houver hiperviscosidade ou risco de perda orgânica iminente.

Não prescrever monoterapia imunossupressora isolada sem tratar a infecção viral subjacente, sob risco de piora da replicação do HCV e dano hepático a longo prazo.

Como isso cai nas provas

A crioglobulinemia costuma aparecer como questão de associação etiológica ou de diagnóstico diferencial de vasculites de pequenos vasos:

• –Poliangiite Microscópica (MPA) / Granulomatose com Poliangiite (GPA): ambas dão síndrome pulmão-rim e púrpura, mas são ANCA-positivas e não consomem complemento; a crioglobulinemia é ANCA-negativa, consome muito C4 e tem fator reumatoide positivo.
• –Poliarterite Nodosa (PAN): clássica vasculite associada ao HBV, mas afeta médios vasos (aneurismas na angiografia mesentérica/renal) e não causa glomerulonefrite nem consumo de complemento.