O que decide a resposta

"Na data escolhida para parar de fumar, deve-se iniciar imediatamente o uso de adesivo de nicotina de 21 mg/dia, associando bupropiona". O erro da assertiva I está no tempo de introdução dos fármacos: a bupropiona deve ser iniciada 7 a 14 dias antes da data da parada (o "Dia D"), pois necessita de cerca de uma semana para atingir o estado de equilíbrio plasmático e bloquear a fissura; apenas o adesivo de reposição de nicotina (TRN) é iniciado no próprio Dia D.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem alta dependência nicotínica (Fagerström 7 e consumo ≥ 20 cigarros/dia), história de sintomas intensos de abstinência e está na fase de preparação (planejando parar em semanas).

Avaliando as assertivas:

• –A assertiva I erra o cronograma: embora a posologia da bupropiona (150 mg/dia por 3 dias, depois 150 mg 12/12h) e a dose do adesivo (21 mg para escore de Fagerström ≥ 5) estejam corretas, a bupropiona precisa começar 1 a 2 semanas antes do Dia D, enquanto a TRN entra no dia em que o paciente zera o tabaco.
• –A assertiva II é conceitual e clássica: a associação de aconselhamento comportamental estruturado à farmacoterapia produz taxas de abstinência significativamente maiores do que qualquer uma das intervenções isoladas.
• –A assertiva III traz a classificação farmacológica correta: quando as opções de primeira linha (TRN, bupropiona e vareniclina) falham, são contraindicadas ou indisponíveis, a nortriptilina e a clonidina figuram como medicamentos de segunda linha, limitadas pelo perfil de efeitos anticolinérgicos, sedação e alterações hemodinâmicas.

Logo, apenas as afirmativas II e III estão corretas.

Por que acontece

A bupropiona inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina no sistema de recompensa cerebral, reduzindo o reforço positivo do tabaco e a fissura, mas depende de 7 a 14 dias de uso contínuo para alcançar níveis séricos estáveis.

Por outro lado, a nicotina transdérmica fornece reposição imediata para evitar a síndrome de abstinência física aguda e só pode ser aplicada após a interrupção do cigarro, sob risco de toxicidade nicotínica por sobreposição de doses.

Conduta

Segundo o protocolo clínico de tabagismo do Ministério da Saúde / INCA:

• –Abordagem cognitivo-comportamental em grupo ou individual associada a fármacos de 1ª linha.
• –Terapia combinada para alta dependência: adesivo transdérmico de nicotina 21 mg/dia (iniciado no Dia D, com desmame progressivo para 14 mg e 7 mg a cada 4 semanas) associado à forma rápida de TRN (goma/pastilha 2 a 4 mg sob demanda) ou à bupropiona (150 mg/dia por 3 dias, progredindo para 150 mg 2 vezes ao dia por 8 a 12 semanas, iniciando 7 a 14 dias antes do Dia D).
• –Não iniciar bupropiona no Dia D e não prescrevê-la para pacientes com história de epilepsia, convulsões prévias ou transtornos alimentares (bulimia/anorexia nervosa), situações em que reduz criticamente o limiar convulsivo.

Como isso cai nas provas

Tabagismo costuma ser cobrado em questões diretas sobre escolha farmacológica, contraindicações e cronograma de início das drogas. Duas confusões clássicas:

• –Timing da Bupropiona vs. TRN: o discriminador é que a bupropiona começa 7 a 14 dias antes do Dia D, enquanto o adesivo de nicotina começa no Dia D.
• –Contraindicações da Bupropiona vs. Vareniclina: bupropiona é contraindicada em epilepsia e transtornos alimentares (reduz limiar convulsivo); a vareniclina não tem essa contraindicação, sendo segura nesses cenários.