O que decide a resposta

O pareamento direto dos critérios diagnósticos da ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders) decide a questão:

• –"Cefaleia isenta de manifestações associadas, como vômito, latejamento ou agravamento com movimentos" define a cefaleia tipo tensional (2).
• –"Dor profunda, retro-orbital, intensidade excruciante, não flutuante e de característica explosiva" define a cefaleia em salvas (4).
• –"Crises repetidas de cefaleia, unilateral e latejante, com duração de 4 a 72 horas em pacientes com exame físico normal" define a migrânea/enxaqueca (1).

A sequência correta de cima para baixo é 2 - 4 - 1.

Raciocínio clínico

A análise individual de cada assertiva da Coluna 2 elimina as dúvidas:

Primeiro parêntese: a cefaleia tipo tensional caracteriza-se clinicamente por dor em aperto ou pressão, bilateral, de intensidade leve a moderada, que tipicamente não piora com atividade física rotineira e não se acompanha de náuseas ou vômitos importantes (pode haver no máximo fotofobia ou fonofobia, nunca ambas). Portanto, corresponde ao item 2.

Segundo parêntese: a cefaleia em salvas (cluster headache) é a principal representante das cefaleias trigêmino-autonômicas. Cursa com episódios de dor estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal, descrita como excruciante, perfurante ou em queimação ("dor suicida"), acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, miose/ptose) e agitação psicomotora. Portanto, corresponde ao item 4.

Terceiro parêntese: a migrânea (enxaqueca) é definida por crises recorrentes com duração clássica de 4 a 72 horas, dor tipicamente unilateral, pulsátil/latejante, moderada a grave, que piora com esforço físico e vem acompanhada de náuseas, vômitos, foto e fonofobia. Portanto, corresponde ao item 1.

Por que acontece

A migrânea decorre de uma disfunção neurovascular mediada pela ativação do sistema trigeminovascular e liberação de neuropeptídeos inflamatórios (como o CGRP), gerando vasodilatação meníngea pulsátil.

Já a cefaleia em salvas envolve desregulação do marcapasso circadiano no hipotálamo posterior, ativando reflexos autonômicos parassimpáticos trigeminais, o que explica a dor periorbitária atroz e a periodicidade das crises.

Conduta

Para a migrânea (Sociedade Brasileira de Cefaleia / American Headache Society):

• –Crise aguda: triptanos (ex.: sumatriptano 50-100 mg VO ou 6 mg SC) associados a AINEs; antieméticos (metoclopramida) se náuseas.
• –Profilaxia (se ≥ 3-4 crises/mês ou incapacitantes): betabloqueadores (propranolol), anticonvulsivantes (topiramato, divalproato) ou antidepressivos (amitriptilina).

Para a cefaleia em salvas:

• –Crise aguda: oxigênio a 100% sob máscara com reservatório (12-15 L/min) por 15 a 20 minutos e/ou sumatriptano 6 mg SC. O que NÃO fazer: opioides ou analgésicos comuns VO (são ineficazes e têm início de ação lento demais para a crise).
• –Profilaxia: verapamil (droga de primeira linha, exige ECG prévio para monitorar intervalo PR) e prednisona como ponte.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como diferenciação clínica das cefaleias primárias através de vinhetas com sintomas-chave e duração da crise. As confusões clássicas são:

• –Migrânea vs. Cefaleia Tensional: a migrânea é unilateral, pulsátil, piora com esforço e tem náuseas/vômitos; a tensional é bilateral, em aperto/pressão, não piora com esforço e não tem náuseas.
• –Cefaleia em Salvas vs. Migrânea: a crise de salvas é curta (15 a 180 min), excruciante, com agitação e sinais autonômicos cranianos ipsilaterais; a migrânea dura mais tempo (4 a 72 h) e o paciente busca repouso no escuro/silêncio.