O que decide a resposta

A afirmação II erra ao dizer que os ISRS "raramente afeta a libido em mulheres". A disfunção sexual induzida por antidepressivos serotoninérgicos afeta ambos os sexos de maneira expressiva, com redução do desejo sexual (libido), retardo ejaculatório/anorgasmia e disfunção erétil ou de lubrificação, acometendo entre 30% e 70% dos pacientes.

Raciocínio clínico

A análise de cada afirmativa direciona o gabarito:

• –Item I (verdadeiro): o efeito adverso mais característico dos ISRS na fase de orgasmo/ejaculação é justamente a anorgasmia ou retardo orgásmico em mulheres e o aumento da latência ejaculatória em homens (inclusive base para o uso off-label de paroxetina ou sertralina no manejo da ejaculação precoce).

• –Item II (falso): a perda de libido não poupa as mulheres. A redução do desejo e da excitação ocorre em frequências muito semelhantes entre homens e mulheres sob uso crônico de ISRS.

• –Item III (verdadeiro): estudos prospectivos que investigam ativamente o sintoma mostram prevalência que gira em torno de 50% a 70%. Como é uma das principais causas de abandono do tratamento farmacológico, exige investigação rotineira e manejo clínico proativo.

Por que acontece

O aumento sustentado de serotonina estimula os receptores 5-HT₂A e 5-HT₂C, inibindo vias dopaminérgicas e noradrenérgicas no sistema mesolímbico e na medula espinhal. Essa inibição dopaminérgica reduz a libido e dificulta a resposta reflexa excitatória e orgásmica.

Conduta

A primeira conduta diante de disfunção sexual intolerável por ISRS, segundo a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e a American Psychiatric Association (APA), é aguardar 2 a 4 semanas para avaliar tolerância espontânea (embora ocorra em menos de 10% dos casos).

Persistindo o quadro, as estratégias mais eficazes são a redução para a menor dose terapêutica efetiva ou a troca (switch) por antidepressivos com menor taxa de disfunção sexual, com destaque para a bupropiona (inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina), a vortioxetina ou a mirtazapina.

Outra alternativa validada é a potenciação, associando bupropiona em dose de 150 mg a 300 mg/dia ao esquema atual, ou o uso sob demanda de inibidores da PDE-5 (como sildenafila ou tadalafila) para disfunção erétil secundária. Não se deve recomendar a interrupção abrupta da medicação sem transição planejada devido ao risco de síndrome de descontinuação e recaída depressiva.

Como isso cai nas provas

O perfil de efeitos adversos dos antidepressivos costuma aparecer em questões que confrontam classes medicamentosas:

• –ISRS versus Bupropiona: o ISRS diminui a libido e retarda o orgasmo; a bupropiona preserva a função sexual (podendo até melhorá-la), mas é contraindicada em pacientes com epilepsia ou transtornos alimentares devido à redução do limiar convulsivo.
• –ISRS versus Antidepressivos Tricíclicos (como amitriptilina): os tricíclicos geram disfunção sexual aliada a fortes sintomas anticolinérgicos (boca seca, retenção urinária, constipação) e ganho de peso, enquanto os ISRS causam predominantemente sintomas gastrointestinais iniciais e disfunção sexual isolada.