O que decide a resposta

A expressão "confirmar tuberculose pulmonar ativa" define a questão. Para confirmar doença ativa, é obrigatório demonstrar a presença do bacilo ou de seu material genético por métodos bacteriológicos.

O teste de Mantoux avalia apenas resposta imune celular prévia, sendo incapaz de diferenciar infecção latente de doença em atividade.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica do paciente sintomático respiratório exige métodos diretos:

• –Item I (Correto): O teste rápido molecular (TRM-TB / GeneXpert) amplifica o DNA do complexo Mycobacterium tuberculosis por PCR em tempo real e identifica mutações de resistência à rifampicina em cerca de duas horas, confirmando a etiologia.
• –Item II (Correto): A cultura (em meio sólido Ogawa-Kudoh/Löwenstein-Jensen ou líquido automatizado) é o padrão de referência para o isolamento do bacilo, permitindo identificação de espécie e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
• –Item III (Incorreto): O teste de Mantoux (prova tuberculínica) avalia a hipersensibilidade celular tardia aos derivados proteicos purificados do bacilo. Um resultado positivo indica apenas que o indivíduo teve contato e foi sensibilizado pelo microrganismo (ou vacinado pela BCG), não confirmando tuberculose ativa.

Portanto, apenas o TRM-TB e a cultura têm valor confirmatório para doença ativa.

Por que acontece

O teste de Mantoux desencadeia uma reação imune tipo IV mediada por linfócitos T de memória, que persiste por anos ou décadas mesmo após o controle eficaz do bacilo pelo sistema imune.

Já o TRM-TB e a cultura identificam, respectivamente, o ácido nucleico e a viabilidade metabólica/proliferação do M. tuberculosis nas secreções respiratórias, comprovando a presença física do agente no sítio infeccioso.

Conduta

Para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em adultos e adolescentes, o Ministério da Saúde (2019) preconiza como método inicial de escolha o teste rápido molecular (TRM-TB) em amostra única de escarro, complementado por cultura e teste de sensibilidade para todos os casos com bacilo detectado.

Na indisponibilidade de TRM-TB, a baciloscopia direta pelo método de Ziehl-Neelsen deve ser realizada em duas amostras de escarro (uma na primeira consulta e outra na manhã seguinte).

Não se deve solicitar prova tuberculínica (Mantoux) com o intuito de confirmar ou afastar tuberculose pulmonar ativa no adulto imunocompetente, reservando o método para o rastreio de infecção latente.

Como isso cai nas provas

• –Tuberculose pulmonar ativa contra infecção latente (ILTB): na ativa, a confirmação exige método bacteriológico (TRM-TB, cultura ou baciloscopia); na ILTB, o diagnóstico é puramente imunológico (Mantoux/PT ou IGRA) após exclusão mandatória de doença ativa por exame clínico e radiografia de tórax normal.
• –TRM-TB contra baciloscopia no monitoramento terapêutico: o TRM-TB detecta DNA de bacilos inclusive inviáveis (mortos) e não serve para controle de cura; o acompanhamento mensal da resposta ao tratamento é feito estritamente com baciloscopia de escarro.