O que decide a resposta

A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a principal causa de convulsão neonatal, respondendo por 50% a 65% dos casos, habitualmente com início nas primeiras 24 horas de vida.

Raciocínio clínico

A abordagem etiológica das crises neonatais exige identificar a causa subjacente, já que a maioria é sintomática aguda decorrente de insulto neurológico ou metabólico.

A EHI lidera com folga os diagnósticos no recém-nascido a termo com convulsões precoces. Entre outras causas importantes figuram o acidente vascular cerebral neonatal, as infecções do sistema nervoso central (como meningite bacteriana), os distúrbios metabólicos transitórios (hipoglicemia e hipocalcemia) e a hemorragia intracraniana.

A síndrome de Lennox-Gastaut, por outro lado, é uma encefalopatia epiléptica do lactente mais velho e da infância, com pico de início entre 2 e 7 anos de idade; ela não pertence ao espectro de patologias do período neonatal. Em relação à farmacoterapia, tanto o fenobarbital (fármaco de primeira linha) quanto a fenitoína (opção clássica de segunda linha) são medicamentos rotineiros, longe de qualquer contraindicação.

Por que acontece

No encéfalo neonatal, a resposta imatura ao insulto hipóxico-isquêmico gera falência energética e acúmulo de glutamato na fenda sináptica, desencadeando despolarização maciça. Além disso, no recérebro imaturo o neurotransmissor GABA tem ação paradoxalmente despolarizante (excitatória) pela alta concentração intracelular de cloro decorrente do predomínio do cotransportador NKCC1, facilitando a eclosão das crises.

Conduta

A estabilização inicial com suporte ventilatório e hemodinâmico anda junto à correção imediata de hipoglicemia (glicose a 10% 2 mL/kg IV) ou hipocalcemia, quando presentes.

Se as crises persistirem ou forem puramente elétricas/eletroclínicas, a primeira escolha medicamentosa é o fenobarbital, na dose de ataque de 20 mg/kg IV, administrado em 10 a 15 minutos, podendo ser fracionado com doses adicionais de 10 mg/kg até o teto de 40 mg/kg (conforme diretrizes da International League Against Epilepsy - ILAE e da Sociedade Brasileira de Pediatria).

Caso as convulsões refratem à dose plena de fenobarbital, a segunda linha consiste no uso de fenitoína (ou fosfenitoína) a 20 mg/kg IV lenta, com monitorização eletrocardiográfica obrigatória, ou levetiracetam (40-60 mg/kg IV). Não se deve utilizar benzodiazepínicos como primeira escolha de manutenção devido à menor eficácia sustentada e ao risco elevado de depressão respiratória quando combinados a barbitúricos.

Como isso cai nas provas

Síndrome de Lennox-Gastaut vs. Encefalopatias epilépticas neonatais: a síndrome de Lennox-Gastaut manifesta-se tipicamente entre 2 e 7 anos de idade (com a tríade de múltiplos tipos de crises, déficit intelectual e padrão de ponta-onda lenta ao EEG), enquanto as encefalopatias epilépticas com início estritamente neonatal incluem a síndrome de Ohtahara e a encefalopatia mioclônica precoce.

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (EHI) vs. Hemorragia Peri-intraventricular (HPIV): a EHI é a causa mais comum de crises no recém-nascido a termo, surgindo nas primeiras 24 horas de vida após asfixia perinatal; já a HPIV é a principal complicação neurológica do recém-nascido prematuro (< 32 semanas), com manifestação habitual entre o 2º e o 3º dia de vida.