O que decide a resposta

A compreensão de que o choque séptico não é puramente distributivo: "envolve componentes distributivos, hipovolêmicos e cardiogênicos", produzindo a "fase hiperdinâmica inicial" com extremidades quentes e pulso amplo, cujo manejo inicial "inicia com expansão volumétrica, necessitando frequentemente suporte hemodinâmico medicamentoso". As três afirmações descrevem com precisão a fisiopatologia e a abordagem escalonada da síndrome.

Raciocínio clínico

A assertiva I está correta porque a vasodilatação arterial e venosa generalizada define o componente distributivo, o aumento da permeabilidade capilar com sequestro para o terceiro espaço gera hipovolemia relativa e absoluta, e citocinas inflamatórias (como TNF-alfa e IL-1beta) causam depressão miocárdica direta em uma parcela significativa dos pacientes.

A assertiva II está correta porque a queda abrupta da resistência vascular sistêmica leva a um aumento compensatório do débito cardíaco, configurando a fase hiperdinâmica com extremidades quentes, enchimento capilar rápido e pressão de pulso alargada.

A assertiva III está correta porque a abordagem terapêutica segue passos cronológicos e dinâmicos: inicia-se com reposição volêmica com cristaloides balanceados e, diante da refratariedade ou hipotensão grave, introduz-se precocemente o suporte vasopressor para restaurar a pressão de perfusão orgânica.

Como todas as afirmativas são verdadeiras, a alternativa D é a única resposta correta.

Por que acontece

A tempestade de citocinas induz a produção massiva de óxido nítrico endotelial, relaxando a musculatura vascular lisa e reduzindo a pós-carga. Concomitantemente, a disrupção do glicocálice vascular provoca extravasamento de plasma para o interstício, enquanto mediadores inflamatórios diminuem a sensibilidade dos miofilamentos cardíacos ao cálcio, gerando disfunção ventricular intrínseca.

Conduta

Infundir cristaloides balanceados (como Ringer Lactato) na dose inicial de 30 mL/kg intravenosos nas primeiras 3 horas de ressuscitação, conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026. Coletar hemoculturas e iniciar antimicrobiano de amplo espectro na primeira hora quando houver choque séptico.

Se a hipotensão persistir durante ou após a infusão, iniciar precocemente noradrenalina em bomba de infusão para manter a meta de pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg — com alvo inicial entre 60 e 65 mmHg em pacientes com 65 anos ou mais. Nos casos com disfunção miocárdica documentada associada, adicionar dobutamina ou considerar adrenalina.

Evitar a administração cega e contínua de fluidos sem testar a fluidorresponsividade (como elevação passiva das pernas ou variação de volume sistólico), pois a sobrecarga hídrica aumenta a mortalidade e piora a troca gasosa.

Como isso cai nas provas

Choque séptico costuma ser contraposto a outros estados de choque pelo perfil hemodinâmico:

• –Choque cardiogênico: apresenta débito cardíaco reduzido, resistência vascular sistêmica aumentada e pressão de oclusão de artéria pulmonar elevada, enquanto a fase inicial da sepse cursa com resistência vascular baixa e débito cardíaco elevado ou normal.
• –Choque hipovolêmico puro: cursa com extremidades frias, tempo de enchimento capilar lentificado e pressões de enchimento biventriculares baixas, sem o estado hiperdinâmico vasoplégico característico da sepse inicial.