O que decide a resposta

A indicação mandatória de antibioticoterapia parenteral na ITU pediátrica decorre da faixa etária: recém-nascidos e lactentes jovens (idade < 2 a 3 meses) têm imaturidade imunológica e alto risco de urossepse, exigindo internação e antibioticoterapia venosa imediata.

Raciocínio clínico

A escolha da via de administração na infecção do trato urinário pediátrica depende de três fatores: idade do paciente, presença de toxicidade sistêmica e tolerância à via oral.

Crianças maiores de 2 a 3 meses com pielonefrite não complicada, desde que estáveis, hidratadas e tolerando medicações por via oral, podem receber tratamento ambulatorial por via oral com a mesma eficácia e sem aumento no risco de cicatrizes renais. Portanto, a presença de febre não obriga o uso de medicação parenteral.

A via parenteral é mandatória nos seguintes cenários:

• –Recém-nascidos e lactentes com menos de 2 a 3 meses de vida
• –Sinais clínicos de sepse, choque ou toxemia
• –Intolerância à via oral (vômitos incoercíveis) ou desidratação grave
• –Falha clínica após 48 a 72 horas de tratamento oral adequado
• –Má adesão presumida ao tratamento ambulatorial

A recorrência isolada de ITU não impõe via parenteral se a criança estiver clinicamente estável, assim como a alteração da função renal requer ajuste de dose e correção do intervalo dos antimicrobianos, e não necessariamente a via parenteral.

Por que acontece

Lactentes jovens apresentam menor capacidade de opsonização, fagocitose ineficaz e barreira epitelial imatura. Nessas primeiras semanas de vida, a infecção urinária decorre frequentemente de translocação bacteriana e disseminação hematogênica, com risco de bacteremia associada de 10% a 20%, o que justifica a garantia imediata de níveis séricos bactericidas por via intravenosa.

Conduta

Internação hospitalar e início precoce de antibioticoterapia parenteral, conforme o Departamento Científico de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022) e a American Academy of Pediatrics (AAP).

Para o período neonatal, o esquema padrão inclui ampicilina (100 mg/kg/dia IV dividida de 8/8h ou 6/6h) associada a gentamicina (4 a 5 mg/kg/dia IV dose única diária) ou cefotaxima (100 a 150 mg/kg/dia IV dividida de 8/8h). Em lactentes de 1 a 3 meses graves, a ceftriaxona (75 a 100 mg/kg/dia IV/IM 1x ao dia) é a opção de escolha.

Evitar ceftriaxona no neonato ictérico pelo risco de deslocar a bilirrubina da albumina e precipitar encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), e não iniciar antibioticoterapia oral domiciliar em menores de 2 meses com ITU confirmada ou suspeita.

Como isso cai nas provas

• –Febre na ITU: febre isolada indica acometimento parenquimatoso (pielonefrite), mas acima dos 2 a 3 meses de vida o tratamento pode ser realizado por via oral ambulatorial, reservando-se a via parenteral para toxemia, vômitos ou incapacidade de ingesta.
• –Investigação de Malformações: a fase aguda da infecção não deve ser postergada para a realização de exames anatômicos. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame inicial para o primeiro episódio febril, enquanto a uretrocistografia miccional (UCRM) é indicada na presença de alteração na ultrassonografia ou ITU de repetição, sendo realizada preferencialmente semanas após o término do tratamento e com urina estéril.