O que decide a resposta

"Sinal de Kernig e Brudzinski, hipotenso [...] e lesões purpúricas em tronco e membros" associados à febre aguda fecham a síndrome de meningococcemia associada à meningite.

O item II erra grosseiramente o perfil liquórico e microbiológico ao citar "hipoproteinorraquia" (o correto é hiperproteinorraquia) e "diplococos gram-positivos" (a Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo). Portanto, apenas as assertivas I e III estão corretas.

Raciocínio clínico

A presença de sinais meníngeos (Kernig e Brudzinski) associada a manifestações de choque e lesões purpúricas/petéquiais em uma criança não vacinada aponta diretamente para infecção invasiva por Neisseria meningitidis.

Analisando as afirmativas:

• –Item I (Correto): O meningococo (Neisseria meningitidis) é o principal agente etiológico associado a quadros meníngeos fulminantes acompanhados de púrpura/petéquias em crianças previamente hígidas. Trata-se de uma bactéria com cápsula polissacarídica (encapsulada) e passível de prevenção vacinal (meningocócica C conjugada e ACWY).
• –Item II (Incorreto): A meningite bacteriana aguda cursa tipicamente com pleocitose às custas de polimorfonucleares (neutrófilos), hipoglicorraquia e aumento das proteínas (hiperproteinorraquia, devido à quebra da barreira hematoencefálica). Além disso, o meningococo é classificado na bacterioscopia como diplococo Gram-negativo, e não positivo.
• –Item III (Correto): A meningococcemia cursa com choque endotóxico grave e coagulopatia de consumo (CIVD), manifestando-se clinicamente pelas lesões purpúricas, necrose tecidual e falência de múltiplos órgãos, principais responsáveis pela alta letalidade.

Por que acontece

A liberação maciça de endotoxina (lipooligossacarídeo - LOS) na circulação induz tempestade de citocinas inflamatórias, lesão endotelial disseminada e ativação descontrolada da cascata de coagulação com esgotamento de fatores e plaquetas (CIVD).

Essa trombose microvascular concomitante a hemorragias cutâneas e adrenais gera a púrpura fulminante e o choque séptico refratário.

Conduta

Tratamento imediato na suspeita: ceftriaxona 100 mg/kg/dia IV dividida a cada 12 horas (dose máxima 4 g/dia), iniciada ainda na primeira hora de atendimento (hora de ouro da sepse), após hemoculturas se não atrasar a administração.

A punção lombar deve ser postergada neste momento: o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão) e suspeita de CIVD ativa (lesões purpúricas), condições em que a punção lombar está contraindicada pelo risco de herniação cerebral e sangramento no neuroeixo.

Isolamento de gotículas por 24 horas após o início da antibioticoterapia eficaz e quimioprofilaxia de contatos íntimos com rifampicina (10 mg/kg a cada 12h por 2 dias; alternativa: dose única de ceftriaxona IM ou ciprofloxacino dose única em adultos), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

Sepse e meningite bacteriana costumam gerar confusão nas características do líquor e no perfil microbiológico:

• –Neisseria meningitidis contra Streptococcus pneumoniae: a Neisseria é diplococo Gram-negativo e cursa caracteristicamente com exantema petequial/púrpura; o pneumococo é diplococo Gram-positivo (em ponta de lança) e raramente causa púrpura fulminante precoce.
• –Meningite bacteriana contra meningite viral: a bacteriana apresenta predomínio neutrofílico, glicose baixa (< 50% da sérica) e proteínas altas (> 100 mg/dL); a viral apresenta predomínio linfomonocitário, glicose normal e discreto aumento de proteínas.