Adolescente de 12 anos, do sexo masculino, obeso, asmático em tratamento irregular da intercrise, chega na emergência com tosse seca, tempo expiratório prolongado, sem sibilância e afebril. Sua saturação de oxigênio é de 90% em ar ambiente, está bradipneico, e a gasometria arterial evidencia acidose respiratória. O tratamento inicial nesse caso é:
O paciente apresenta sinais de parada respiratória iminente (bradipneia, tórax silencioso e acidose respiratória), exigindo intubação em sequência rápida com quetamina, droga de escolha pelo efeito broncodilatador.
A nebulização e o sulfato de magnésio intravenoso são indicados para a crise grave, mas tornam-se insuficientes como medida isolada quando já há falência respiratória mecânica com bradipneia e acidose.
A ventilação não invasiva é contraindicada na presença de exaustão muscular respiratória franca com bradipneia e risco iminente de parada cardiorrespiratória.
Salbutamol intravenoso não substitui o manejo imediato de via aérea na vigência de insuficiência respiratória terminal hipercápnica.
Esta é uma das 222 questões de desordens do sistema imune no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Sem sibilância", "está bradipneico, e a gasometria arterial evidencia acidose respiratória". A tríade de tórax silencioso, bradipneia e hipercapnia/acidose respiratória em uma exacerbação asmática define exaustão da musculatura ventilatória e parada respiratória iminente, indicando suporte invasivo imediato de via aérea.
Raciocínio clínico
A ausência de sibilos num paciente francamente dispneico e hipoxêmico não reflete melhora: decorre de broncoespasmo tão crítico que o fluxo aéreo não gera turbulência audível (tórax silencioso).
A evolução da gasometria na crise asmática ajuda a entender a urgência: inicialmente, o paciente hiperventila e consome CO₂, gerando alcalose respiratória com `PaCO₂ < 35 mmHg`. Conforme a musculatura diafragmática entra em fadiga, o padrão passa para normocapnia (já um sinal de alerta) e, finalmente, para retenção de CO₂ com bradipneia e acidose respiratória.
Diante de fadiga muscular evidente e rebaixamento/bradipneia, medidas puramente inalatórias ou ventilação não invasiva são insuficientes e postergam a proteção da via aérea. A indicação precisa é a intubação orotraqueal, preferencialmente com quetamina pelo seu perfil broncodilatador e estabilidade hemodinâmica.
Por que acontece
A obstrução difusa extrema eleva o trabalho ventilatório até o esgotamento do diafragma e dos músculos acessórios. Com a falência da bomba mecânica, o volume-minuto despenca, surgindo a bradipneia terminal, o que retém gás carbônico e precipita a acidose respiratória hipercápnica.
Conduta
Intubação orotraqueal em sequência rápida com quetamina (1 a 2 mg/kg IV) associada a bloqueador neuromuscular (succinilcolina ou rocurônio), mantendo em paralelo broncodilatadores e corticoide sistêmico, segundo as recomendações do GINA 2024 e do PALS.
Na ventilação mecânica do asmático hiperinsuflado, o objetivo é permitir tempo expiratório prolongado (relação I:E de 1:3 a 1:4), frequência respiratória baixa e tolerância a hipercapnia permissiva para evitar barotrauma e auto-PEEP.
Não postergar a via aérea definitiva tentando ventilação não invasiva neste cenário: a presença de bradipneia por exaustão muscular e acidose respiratória avançada contraindica VNI isolada.
Como isso cai nas provas
Crise asmática grave versus crise com risco iminente de morte:
- –Crise asmática grave: paciente taquipneico, com sibilos audíveis, uso de musculatura acessória e alcalose respiratória. Trata-se com beta-2-agonista inalatório em doses repetidas, corticoide sistêmico e sulfato de magnésio IV.
- –Crise asmática quase fatal (parada iminente): paciente bradipneico, tórax silencioso (ausência de sibilos por falta de fluxo), letargia e acidose respiratória por retenção de CO₂. Exige intubação orotraqueal imediata com quetamina.
Para memorizar
- –Crise asmática com `PaCO₂` normal ou elevada = sinal de alerta máximo para fadiga respiratória
- –Tórax silencioso + bradipneia = parada respiratória iminente
- –Indução padrão na asma grave: quetamina (efeito broncodilatador simpaticomimético)
- –Ventilação mecânica no asmático: tempo expiratório longo (evitar hiperinsuflação dinâmica) e hipercapnia permissiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 222 questões de desordens do sistema imune no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- ENAMED · BR · 2027 · Questão 9Escolar de 8 anos, asmático prévio sem tratamento intercrises e com uso frequente de salbutamol de resgate (4 vezes nos últimos 6 meses), deu entrada…
- AMP · PR · 2026 · Questão 20A alergia alimentar é uma doença de aparente prevalência mundial, caracterizada por reação adversa imunológica reprodutível a determinado alimento.…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 70Um menino de 6 anos é trazido ao consultório por apresentar episódios recorrentes de tosse seca, especialmente à noite, e sibilância ocasional há…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 34Menina, de 4 anos de idade, é levada à Unidade Básica de Saúde para consulta de retorno. A mãe relata que desde os 2 anos de idade a criança apresenta…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 33Lactente de 12 meses com quatro episódios de sibilância desde os 8 meses, um deles com necessidade de hospitalização. Todos os episódios ocorreram…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 92Menina de 1 ano e 10 meses é levada ao serviço de urgência com quadro de tosse e dispneia há 4 días. A mãe refere que aumentou a frequência de…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos