O que decide a resposta

"Está há 3 dias com evacuações liquidas 4-5 vezes no dia" culminando em "desidratado grave com déficit perfusional importante". A secreção entérica é rica em água e eletrólitos, de modo que perdas digestivas baixas volumosas levam diretamente à espoliação de potássio e bicarbonato.

Raciocínio clínico

O quadro é de diarreia aguda aquosa que evoluiu para desidratação grave com choque hipovolêmico compensado: a criança apresenta taquicardia e déficit de perfusão periférica, mantendo pressão arterial normal graças aos mecanismos vasomotores compensatórios da faixa pediátrica.

O choque séptico entra no diagnóstico diferencial de qualquer hipoperfusão com febrícula, mas o contexto de perdas digestivas abundantes sem reposição adequada define a causa hipovolêmica por desidratação. Além disso, as soluções cristaloides isotônicas balanceadas (como Ringer Lactato) são iguais ou superiores ao soro fisiológico a 0,9%, que em infusões volumosas pode induzir acidose hiperclorêmica.

O rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 10) reflete hipoperfusão cerebral decorrente da volemia crítica. A intubação traqueal por rebaixamento isolado é indicada a partir de Glasgow ≤ 8; em desidratação grave, o sensório costuma recuperar rapidamente com a expansão parenteral do Plano C, e a intubação precipitada com ventilação por pressão positiva pode colapsar ainda mais o retorno venoso.

Por fim, hipotensão não é pré-requisito para choque na infância: hipotensão é sinal tardio e pré-parada. A presença de PA normal define choque compensado, e não ausência de choque.

Por que acontece

O fluido diarreico contém concentrações elevadas de potássio secretado no cólon e bicarbonato. Além da perda fecal direta, a contração de volume ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuja secreção aumentada de aldosterona estimula a perda renal adicional de K⁺ em troca da retenção de sódio.

Conduta

Iniciar a fase de expansão rápida parenteral imediata (Plano C do Ministério da Saúde / PALS 2020), com cristaloide isotônico — Ringer Lactato ou Soro Fisiológico a 0,9% — na dose de 20 mL/kg em bolus intravenoso ou intraósseo rápido, repetindo conforme a resposta clínica e os sinais de perfusão.

Não retardar a expansão para colher exames nem priorizar intubação traqueal eletiva antes da restauração da volemia, a não ser que haja incapacidade de manter oxigenação ou apneia. O potássio não deve ser administrado em bolus na ressuscitação rápida inicial; sua reposição entra na fase de manutenção/reidratação somente após restauração da volemia e confirmação de diurese.

Como isso cai nas provas

• –Choque compensado versus choque descompensado: a pressão arterial normal confunde e faz pensar que não há choque; a presença de taquicardia associada a tempo de enchimento capilar > 2 segundos e pulsos periféricos finos fecha choque compensado na infância.
• –Diarreia aguda desidratante versus diarreia crônica/disabsortiva: a diarreia aguda tem duração < 14 dias e gravidade imediata ligada ao distúrbio hidroeletrolítico agudo; diarreias persistentes (> 14 dias) ou crônicas (> 30 dias) manifestam-se primariamente com déficit ponderal e sinais de má absorção de nutrientes.
• –Glasgow na emergência pediátrica: o limiar de intubação imediata por déficit neurológico isolado é Glasgow ≤ 8, enquanto valores de 9 a 12 demandam vigilância e tratamento da causa de base reversível (como a hipoperfusão).