O que decide a resposta

"Tendo recebido três doses de Penicilina Benzatina, 2.400.000 UI, com intervalo de uma semana" associado à queda do VDRL de "1:64" na 14ª semana para "1:8" no parto (queda de 3 diluições: 1:64 → 1:32 → 1:16 → 1:8).

O esquema foi correto para sífilis de duração indeterminada ou tardia, finalizado bem mais de 30 dias antes do parto, com resposta sorológica documentada (queda `≥ 2 diluições`). Isso define a mãe como adequadamente tratada.

Raciocínio clínico

Para avaliar o binômio, o primeiro passo é sempre checar os critérios de tratamento materno adequado: uso de penicilina benzatina no esquema preconizado para o estágio da infecção, início até 30 dias antes do parto e documentação de queda do VDRL em pelo menos duas diluições. O tratamento do parceiro não entra mais nessa definição. A mãe cumpriu todos esses pontos.

Definida a mãe como adequadamente tratada e o recém-nascido como assintomático, a conduta inicial mandatória é a dosagem do VDRL em sangue periférico do bebê, pareado com o VDRL materno do momento do parto.

Se o exame do recém-nascido for não reagente ou reagente em títulos menores, iguais ou até uma diluição acima do materno, não se faz punção lombar nem radiografia: o recém-nascido recebe alta para seguimento ambulatorial. A investigação completa e o tratamento com penicilina cristalina só estão indicados se o VDRL neonatal for superior ao materno em pelo menos duas diluições (4 vezes), conceito que a banca sintetizou na alternativa como titulação maior que a materna.

Por que acontece

Anticorpos maternos da classe IgG contraem passagem livre pela barreira placentária a partir do segundo trimestre.

O recém-nascido pode apresentar VDRL reagente apenas pela transferência passiva desses anticorpos maternos, com títulos iguais ou inferiores aos da mãe. Somente um título neonatal nitidamente superior ao materno comprova produção ativa e autônoma de anticorpos pelo concepto em resposta à espiroqueta.

Conduta

Coleta de VDRL em sangue periférico do recém-nascido, segundo o protocolo do Ministério da Saúde (PCDT Sífilis Congênita). É contraindicado o uso de sangue de cordão umbilical pelo risco de contaminação com sangue materno e geleia de Wharton.

Se o VDRL do recém-nascido for reagente com título significativamente superior ao materno (pelo menos duas diluições ou quatro vezes maior), a conduta é internar, realizar punção lombar com VDRL no líquor, radiografia de ossos longos e hemograma, iniciando penicilina cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose por via intravenosa (de 12/12h na primeira semana de vida e de 8/8h após), completando 10 dias.

Se o recém-nascido for assintomático e o VDRL for não reagente ou reagente com título inferior ou igual ao materno, não se realizam exames adicionais nem antibioticoterapia, garantindo apenas seguimento ambulatorial com VDRL aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida.

Como isso cai nas provas

• –Tratamento do parceiro: a ausência de tratamento do parceiro não desqualifica mais o tratamento materno (critério revogado pelo Ministério da Saúde desde 2017).
• –Sangue periférico vs sangue de cordão: a coleta para VDRL no neonato deve ser em sangue periférico; sangue de cordão umbilical gera falso-positivo por contaminação biológica e não deve ser utilizado.
• –VDRL reagente de baixo título no RN assintomático de mãe tratada: a presença isolada de VDRL reagente em título baixo (igual ou menor que o materno) não indica tratamento com penicilina nem punção liquórica, apenas acompanhamento sorológico seriado.