O que decide a resposta

"Reduziu a necessidade de sono, realizou gastos abusivos e apresentou comportamento sexual de risco" após introduzir fluoxetina. Esse conjunto fecha virada maníaca induzida por antidepressivo, desmascarando um transtorno afetivo bipolar previamente diagnosticado como depressão unipolar.

Raciocínio clínico

A paciente abriu um quadro depressivo e recebeu um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (fluoxetina). Três semanas depois, evolui com sintomas do polo oposto: aumento acentuado de energia ("ligada na tomada"), redução da necessidade de sono (dorme pouco e acorda sem cansaço) e impulsividade com prejuízo psicossocial (gastos desmedidos e desinibição sexual).

No diagnóstico diferencial, a acatisia induzida por ISRS causa inquietação motora e angústia, mas não produz redução da necessidade de sono, expansividade ou perda do freio inibitório.

Os transtornos de ansiedade podem cursar com agitação e insônia inicial, mas o paciente ansioso quer dormir e sofre com a fadiga diurna, diferentemente da hipomania ou mania, em que a energia sobra. Já um quadro psicótico primário do espectro da esquizofrenia não depende da introdução do antidepressivo para sua gênese e não se estrutura em torno de um polo de humor polarizado.

Com a virada maníaca instalada, manter ou trocar o antidepressivo por outro de qualquer classe (dual ou sedativo) perpetua e agrava o ciclo de aceleração. A prioridade imediata é retirar o gatilho farmacológico e tratar o episódio de mania.

Por que acontece

Em indivíduos com vulnerabilidade neurobiológica ao transtorno bipolar, o aumento abrupto de monoaminas pelo antidepressivo desregula circuitos frontolímbicos e eleva o tônus dopaminérgico estriatal. Isso desativa os mecanismos de inibição comportamental no córtex pré-frontal, gerando euforia, busca compulsiva por recompensa e perda da regulação do ciclo circadiano.

Conduta

Descontinuação gradual da fluoxetina associada ao início de um estabilizador do humor (como lítio ou valproato) ou de um antipsicótico atípico de segunda geração (como quetiapina, olanzapina ou aripiprazole), conforme as diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT 2023) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Manter monoterapia com antidepressivo diante de sintomas de hipomania ou mania é contraindicado, pois aumenta o risco de ciclagem rápida, exacerbação da agressividade e suicídio.

Como isso cai nas provas

A virada maníaca costuma aparecer como uma complicação iatrogênica do tratamento da depressão, e o examinador avalia se você identifica a mudança de diagnóstico para transtorno bipolar.

• –Transtornos de Ansiedade e Relacionados (insônia e inquietação por ISRS): a ansiedade causa insônia acompanhada de exaustão e sofrimento subjetivo; a mania reduz a necessidade de sono, e a pessoa permanece hiperativa e disposta mesmo dormindo poucas horas.
• –Esquizofrenia e Psicoses: pode apresentar agitação psicomotora e delírios, mas não possui a correlação temporal com a introdução do antidepressivo nem o padrão episódico centrado na aceleração do humor e na impulsividade hedônica.