O que decide a resposta

O erro da assertiva I decide a questão: níveis séricos de amilase ou lipase não se correlacionam com a gravidade nem com o prognóstico da pancreatite aguda.

Na assertiva III, o cálculo fecha a etiologia biliar: ALT de 126 U/L contra o limite de `3 × 40 = 120 U/L`, ultrapassando o limiar de ALT > 3 vezes o valor de referência, que possui valor preditivo positivo de aproximadamente 95% para pancreatite biliar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche critérios de pancreatite aguda (dor abdominal típica somada a amilase maior que 3 vezes o limite superior da normalidade). A presença de icterícia colestática (colúria, acolia, predomínio direto) associada a ALT > 3× o valor de referência aponta fortemente para causa biliar por cálculo migrado ou impactado na ampola de Vater.

Ao analisar as assertivas:

• –Assertiva I (Falsa): A magnitude da elevação de amilase ou lipase serve apenas para o diagnóstico inicial (limiar de ≥ 3× VR). Dosagens seriadas não têm valor para monitorar evolução nem definem gravidade ou mau prognóstico pelos escores validados (como Ranson, APACHE II ou Atlanta).
• –Assertiva II (Verdadeira): Diante de icterícia obstrutiva com dor, a tomografia com contraste avalia dilatação ductal, litíase e massas na cabeça pancreática. A pancreatite autoimune relacionada a IgG4 (tipo 1) frequentemente se apresenta com tumefação/massa na cabeça da glândula e estenose da via biliar distal, simulando adenocarcinoma de pâncreas.
• –Assertiva III (Verdadeira): O achado de ALT > 3× VR nas primeiras 48 horas tem especificidade e valor preditivo positivo superiores a 90-95% para etiologia biliar da pancreatite aguda.

Portanto, apenas as assertivas II e III estão corretas.

Por que acontece

A passagem do cálculo pela via biliar comum e ampola pancreatobiliar gera um pico transitório de hipertensão no ducto biliar, levando à lesão de hepatócitos e consequente liberação de ALT na circulação sistêmica.

A persistência do valor enzimático pancreático elevado reflete apenas meia-vida sérica ou clearance renal, não extensão de necrose tecidual ou falência orgânica.

Conduta

Hidratação venosa criteriosa com solução cristaloide isotônica (Ringer Lactato guiado por metas de débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e hematócrito) nas primeiras 24 horas, conforme a diretriz da ACG 2024 e o Consenso de Atlanta.

Realizar ultrassonografia de abdome para avaliação da vesícula biliar. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso está indicada entre 72 a 96 horas do início dos sintomas para avaliar necrose ou coleções se persistir piora clínica, ou precocemente se houver dúvida diagnóstica.

Identificada a etiologia litiásica em pancreatite leve, a colecistectomia deve ser realizada na mesma internação, antes da alta hospitalar, para prevenir novos episódios de pancreatite e colangite. Não prescrever antibioticoterapia profilática para pancreatite aguda sem evidência confirmada de necrose infectada ou infecção extrapancreática.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda: também cursa com dor abdominal, icterícia e transaminases elevadas por coledocolitíase, mas a presença de febre com calafrios (tríade de Charcot) ou hipotensão e rebaixamento sensorial (pêntade de Reynolds) define o quadro infeccioso bacteriano da via biliar, exigindo descompressão biliar urgente.
• –Colecistite aguda: apresenta dor em hipocôndrio direito prolongada e sinal de Murphy positivo, porém a amilase costuma ser normal ou discretamente alterada (< 3× VR), sem icterícia evidente a menos que haja síndrome de Mirizzi associada.