O que decide a resposta

"Ocorre dilatação indolor e recorrente do colo uterino, levando a perdas no primeiro trimestre." O erro da assertiva I está na cronologia: a insuficiência istmocervical (IIC) culmina tipicamente em perdas fetais no segundo trimestre (em geral entre 16 e 24 semanas), com fetos morfologicamente normais e vivos, e não no primeiro trimestre.

Raciocínio clínico

A perda gestacional de primeiro trimestre (até 12 semanas) decorre, na grande maioria das vezes, de aneuploidias embrionárias, manifestando-se com cólicas e sangramento genital antes da expulsão.

A insuficiência istmocervical apresenta dinâmica oposta: trata-se de dilatação cervical progressiva, silenciosa e sem contrações uterinas dolorosas prévias. O feto é exteriorizado viável ou com batimentos presentes, invariavelmente no segundo trimestre da gestação.

Quanto à etiologia, a IIC divide-se em congênita/idiopática (decorrente de defeitos estruturais na síntese ou proporção de colágeno e elastina no estroma cervical, ou malformações müllerianas) e adquirida/traumática. Entre as causas adquiridas, destacam-se procedimentos com manipulação e dilatação mecânica forçada do colo, como dilatação e curetagem, conizações e lacerações de partos anteriores. Portanto, as afirmativas II e III são verdadeiras.

Por que acontece

O colo uterino normal mantém seu tônus graças ao arcabouço fibroelástico rico em colágeno tipo I e III. Na IIC, seja por defeito intrínseco na síntese desse tecido ou por lesão mecânica prévia das fibras estromais, o canal cervical é incapaz de suportar o aumento progressivo do peso do concepto e do líquido amniótico no segundo trimestre, dilatando passivamente.

Conduta

A cerclagem uterina pela técnica de McDonald (ou Shirodkar) é o tratamento cirúrgico de escolha, preconizada pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e pela FEBRASGO.

A cerclagem eletiva (por história) é indicada entre 12 e 14 semanas de gestação em mulheres com história de três ou mais perdas de segundo trimestre ou partos prematuros extremos inexplicados, ou com história clássica de IIC. Em gestantes com antecedente de parto pré-termo que apresentam encurtamento do colo (comprimento cervical ≤ 25 mm ao ultrassom transvaginal antes de 24 semanas), realiza-se a cerclagem baseada no ultrassom.

Não se deve realizar cerclagem na presença de sangramento ativo, corioamnionite clínica, rotura prematura de membranas ovulares ou trabalho de parto prematuro já deflagrado.

Como isso cai nas provas

O trabalho de parto prematuro espontâneo se confunde com a insuficiência istmocervical:

• –O trabalho de parto prematuro cursa com contrações uterinas dolorosas e rítmicas (pelo menos 4 contrações em 20 minutos ou 8 em 60 minutos) que levam ao apagamento e dilatação cervical.
• –A insuficiência istmocervical cursa com dilatação cervical precoce e passiva, completamente indolor, sem contrações precedendo a abertura do colo.

Outro ponto de confusão são os abortamentos precoces por cromossomopatias, que ocorrem antes de 12 semanas (primeiro trimestre) e cursam com cólica intensa e sangramento, enquanto as perdas da IIC concentram-se no segundo trimestre.