O que decide a resposta

A demonstração de que a endometriose afeta a fertilidade em múltiplos níveis: "aumento da taxa de fecundidade mensal e da taxa cumulativa de gravidez após a remoção cirúrgica de endometriose mínima a leve" (evidência clínica direta), "taxa de implantação reduzida por embrião após fertilização in vitro" quando comparada a controles mecânicos (disfunção endometrial/embrionária) e impacto de "cistos ovarianos endometrióticos afetando negativamente a ovulação espontânea" (dano ovariano direto). Todas as três proposições expressam mecanismos e evidências que sustentam essa relação causal.

Raciocínio clínico

A relação entre endometriose e infertilidade vai além da simples distorção anatômica pélvica.

No item I: ensaios clínicos randomizados históricos demonstraram que a ablação ou ressecção laparoscópica de focos peritoniais em doença mínima e leve (estágios I e II da ASRM) melhora de forma estatisticamente significativa a taxa de gravidez em comparação à laparoscopia meramente diagnóstica. Se a intervenção cirúrgica no estágio inicial restaura fertilidade, sustenta-se a causalidade.

No item II: ao comparar mulheres com endometriose submetidas à fertilização in vitro (FIV) com aquelas portadoras de fator tubário puro (controle ideal de causa mecânica), observa-se menor taxa de implantação embrionária e menor taxa de gravidez clínica por transferência. Isso demonstra comprometimento da qualidade ovocitária, do desenvolvimento embrionário e da receptividade endometrial.

No item III: o endometrioma ovariano gera estresse oxidativo local, reação inflamatória no parênquima adjacente e diminuição da densidade folicular cortical, cursando com menor taxa de ovulação espontânea no ovário acometido quando comparado ao ovário contralateral sadio. Portanto, as assertivas I, II e III estão corretas.

Por que acontece

A endometriose promove um microambiente inflamatório pélvico rico em citocinas (como IL-1, IL-6, TNF-α) e espécies reativas de oxigênio no líquido peritoneal, o que compromete a captação ovocitária, a motilidade espermática e o transporte tubário. Além disso, a presença de endometriomas destrói mecanicamente o parênquima ovariano funcional e induz apoptose em folículos primordiais, enquanto a inflamação sistêmica e local altera a expressão de integrinas e receptores de progesterona no endométrio eutópico, prejudicando a janela de implantação.

Conduta

Na investigação de casal infértil com suspeita de endometriose, a avaliação inicial exige espermograma do parceiro, confirmação de ovulação e ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve.

O manejo da infertilidade associada à endometriose é guiado pela idade da paciente, reserva ovariana (avaliada por HAM e contagem de folículos antrais) e estadiamento da doença (Diretriz ESHRE 2022). Em mulheres jovens com endometriose mínima/leve e reserva preservada, a videolaparoscopia com tratamento dos focos peritoniais pode ser considerada para elevar a fecundidade natural ou programar inseminação intrauterina; se houver endometrioma volumoso com indicação cirúrgica, preconiza-se cistectomia ovariana cuidadosa para preservar o córtex. Em caso de reserva ovariana reduzida, idade materna avançada (≥ 35 anos) ou doença moderada a grave com dano tubário bilateral, o caminho padrão é a reprodução assistida de alta complexidade (FIV) sem atrasar o procedimento com cirurgias repetidas, que poderiam diminuir ainda mais a reserva folicular.

Não realizar supressão hormonal prévia com análogos de GnRH ou progestágenos com o objetivo isolado de aumentar gravidez espontânea posterior, pois isso apenas posterga o tempo de concepção sem benefício reprodutivo comprovado.

Como isso cai nas provas

Endometriose associada à infertilidade costuma gerar confusão com a indicação de tratamento clínico versus cirúrgico e na comparação com outras afecções ginecológicas:

• –Tratamento clínico medicamentoso (anticoncepcionais, progestágenos) na paciente que quer engravidar: a medicação bloqueia a ovulação e não melhora fertilidade futura. A conduta na infertilidade é cirurgia seletiva ou reprodução assistida.
• –Fator tubário puro versus endometriose: o fator tubário mantém a qualidade ovocitária e a taxa de implantação embrionária preservadas na FIV, enquanto na endometriose ambas podem estar reduzidas.
• –Adenomiose: embora cause dor pélvica e menometrorragia de forma semelhante à endometriose, caracteriza-se por útero aumentado e globoso à palpação, e seu impacto na fertilidade decorre prioritariamente de alteração na contratilidade miometrial e falha de implantação na zona juncional, sem acometimento peritoneal direto.