O que decide a resposta

"Nega sintomas vasomotores" e queixa restrita a "falta de lubrificação vaginal, associada a uma sensação de queimação na região genital". Para sintomas isolados da síndrome geniturinária da menopausa (SGM), a terapia de escolha é o estrogênio tópico vaginal em baixa dose, que não exige oposição com progestagênio, mesmo em mulheres com útero preservado.

O alerta do residente pecou na comunicação e precisão conceitual ao utilizar jargão inadequado ("menometrorragia" refere-se a fluxo menstrual excessivo e prolongado, algo inexistente na menopausa) diretamente para a paciente, gerando alarme indevido e demonstrando nível insatisfatório de confiabilidade clínica e de comunicação.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta manifestações genitais decorrentes do hipoestrogenismo da pós-menopausa (atrofia vulvovaginal/SGM), já refratária a lubrificantes. Sem fogachos ou outras queixas sistêmicas, não há indicação de terapia hormonal oral ou transdérmica sistêmica.

A via vaginal em baixas doses (como estriol ou promestrieno, ou estradiol em microdoses) restaura o trofismo epitelial local com mínima absorção sistêmica. Por essa razão, a adição de progesterona é dispensada. A regra mandatória de associar progesterona em pacientes com útero só se aplica à terapia hormonal sistêmica.

No diálogo com a paciente, o residente falhou: usou o termo técnico "menometrorragia" para se dirigir a uma leiga e para uma paciente em amenorreia definitiva, além de superestimar o risco de sangramento endometrial decorrente de uma terapia estritamente tópica de baixa absorção.

Por que acontece

O epitélio vaginal atrófico absorve discretamente o estrogênio nos primeiros dias; contudo, à medida que a mucosa se refaz e se espessa, a absorção para a corrente sanguínea cai a níveis quase desprezíveis. Com isso, os níveis séricos circulantes não atingem concentrações capazes de estimular proliferação endometrial, tornando nulo o risco de hiperplasia ou adenocarcinoma de endométrio pelo uso do creme em doses preconizadas.

Conduta

Prescrever estrogênio tópico vaginal em baixa dose (como creme de estriol 1 mg/g ou promestrieno a 10 mg/g), administrado diariamente por 2 a 3 semanas e, a seguir, mantido 2 a 3 vezes por semana, conforme a Febrasgo (2023) e a The Menopause Society (2023).

Não associar progestagênio oral ou transdérmico para proteção endometrial neste esquema, pois não há proliferação endometrial mensurável. Também não substituir por estrogênio sistêmico, pelo risco desnecessário de eventos tromboembólicos e cardiovasculares em quem só tem sintomas locais.

A orientação à paciente deve ser em linguagem clara e acessível, pontuando que qualquer sangramento vaginal espontâneo após a menopausa deve ser comunicado para avaliação endometrial, sem usar terminologia técnica inadequada.

Como isso cai nas provas

• –Terapia tópica vaginal versus Terapia hormonal sistêmica: a necessidade de oposição com progesterona para proteger o endométrio existe apenas na via sistêmica (oral ou transdérmica) em mulher com útero. Na via vaginal de baixa dose, a progesterona não é indicada.
• –Sangramento pós-menopausa versus Menometrorragia: menometrorragia é sangramento uterino anormal durante os anos reprodutivos (com ciclos menstruais); após 12 meses de amenorreia, qualquer perda sanguínea é classificada estritamente como sangramento pós-menopausa.