Paciente de 23 anos, gesta 2, para 2, veio na unidade básica de saúde com uma queixa de amenorreia secundaria. Após ter um hCG sanguíneo negativo, o residente da ginecologia avaliou a paciente. O único aspecto relevante na historia era uma cefaleia central, que não alterava as suas atividades diárias. A paciente negava uso de medicamentos. Na exame físico, a avaliação sumária da visão sugeria uma redução da visão periférica. A palpação da tireoide era normal. As mamas apresentavam galactorreia bilateral espontânea. Na discussão do caso com a equipe, aventou- se a possibilidade de hiperprolactinemia. Consideraram solicitar prolactina, FSH, LH, TSH, ressonância magnética da sela túrcica, a avaliação com oftalmologia e o teste da progesterona. Todavia, houve um debate sobre quais exames iniciais deveriam ser solicitados. A opção que segue uma investigação paulatina, baseada na hipótese diagnóstica considerada, deve iniciar com:
Descartada a gestação com beta-hCG negativo, a investigação diagnóstica paulatina da amenorreia secundária com galactorreia inicia-se pela dosagem simultânea de TSH e prolactina.
FSH e LH não fazem parte da primeira etapa laboratorial nessa suspeita clínica; além disso, a ressonância magnética e a campimetria devem ser solicitadas se a prolactina estiver elevada, e não se os exames estiverem normais.
O teste da progesterona avalia o status estrogênico e o trato de saída, mas diante de galactorreia evidente a prioridade inicial é a avaliação do eixo tireoidiano e da prolactina; ademais, a sequência proposta inverte a lógica diagnóstica.
A dosagem de prolactina não deve esperar o resultado do TSH na presença de galactorreia bilateral e queixas visuais, devendo ser pedida em conjunto; além disso, valores entre 20 e 40 pg/ml (ou ng/ml) não indicam ressonância imediata sem nova confirmação e exclusão de causas secundárias.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Secundária
O que decide a resposta
"Após ter um hCG sanguíneo negativo... As mamas apresentavam galactorreia bilateral espontânea." Descartada a gravidez pelo beta-hCG negativo, a investigação diagnóstica inicial e paulatina da amenorreia secundária — sobretudo acompanhada de galactorreia — exige a dosagem concomitante de TSH e prolactina.
Raciocínio clínico
O roteiro clássico de amenorreia secundária começa sempre com a exclusão de gestação. Uma vez negativo o beta-hCG, o próximo passo laboratorial obrigatório é avaliar TSH e prolactina, antes de avançar para testes dinâmicos ou exames de imagem.
O quadro aponta para lesão expansiva selar (hiperprolactinemia com queixa neurológica e redução de campo visual periférico, compatível com compressão do quiasma óptico). Ainda assim, a propedêutica racional exige confirmar a alteração hormonal antes de solicitar a ressonância de sela túrcica.
A dosagem concomitante do TSH é indispensável porque o hipotireoidismo primário é uma causa reversível frequente de hiperprolactinemia. Pular etapas e solicitar imagem ou painel gonadotrófico completo (FSH/LH) de entrada encarece o cuidado e quebra a lógica da investigação em etapas recomendada na atenção básica.
Por que acontece
A prolactina em excesso inibe a liberação pulsátil do GnRH hipotalâmico, o que reduz a secreção de gonadotrofinas (LH e FSH) e leva ao hipogonadismo hipogonadotrófico, anovulação e amenorreia.
No hipotireoidismo primário, a queda de T3/T4 eleva o TRH hipotalâmico por feedback negativo; como o TRH estimula diretamente os lactotrofos hipofisários, a paciente desenvolve hiperprolactinemia e galactorreia secundárias.
Conduta
Coleta de prolactina sérica e TSH em jejum e repouso, conforme o protocolo de amenorreia secundária da FEBRASGO e da Endocrine Society.
Se a prolactina vier confirmadamente elevada e o TSH for normal (afastando hipotireoidismo e causas farmacológicas), o passo seguinte é a ressonância magnética de sela túrcica com contraste e campimetria visual formal, devido à suspeita de macroadenoma compressivo.
O tratamento inicial de escolha para prolactinomas é clínico com agonistas dopaminérgicos, sendo a cabergolina (iniciada em 0,5 mg por semana, com ajuste progressivo) superior à bromocriptina em eficácia e tolerabilidade. Não se deve solicitar ressonância magnética antes da confirmação bioquímica do distúrbio hormonal.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico etiológico de amenorreia secundária costuma ser cobrado como fluxograma de conduta, testando se você sabe a sequência lógica dos exames.
- –Hipotireoidismo primário versus Prolactinoma: ambos cursam com hiperprolactinemia e galactorreia, mas o TSH elevado com T4 livre baixo define hipotireoidismo e resolve com levotiroxina, dispensando ressonância.
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): também causa oligomenorreia ou amenorreia, mas se diferencia pela presença de hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ausência de galactorreia, com TSH e prolactina estritamente normais.
- –Insuficiência Ovariana Prematura: cursa com amenorreia e sintomas climatéricos; o que a separa é o FSH elevado (≥ 25-40 mUI/mL) com prolactina em níveis fisiológicos.
Para memorizar
- –Primeiro passo em amenorreia secundária: afastar gestação (beta-hCG)
- –Segundo passo obrigatório: dosar TSH e prolactina
- –Hipotireoidismo primário eleva TRH, que estimula a prolactina e simula adenoma
- –Imagem de sela túrcica (RNM) vem DEPOIS da comprovação laboratorial da hiperprolactinemia
- –Droga de primeira linha para prolactinoma: cabergolina (agonista dopaminérgico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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