O que decide a resposta

A chave está em reconhecer que na "síndrome da insensibilidade aos androgênios na sua forma mais completa" (Morris), o cariótipo é 46,XY e as gônadas são testículos. A presença de tecido testicular funcional garante a diferenciação das células de Sertoli, responsáveis pela secreção fisiológica do hormônio antimülleriano (HAM).

Raciocínio clínico

A insensibilidade completa aos androgênios cursa com fenótipo feminino em paciente geneticamente masculina (46,XY). Os testículos encontram-se no abdome, no canal inguinal ou nos grandes lábios.

Como as células de Sertoli secretam o hormônio antimülleriano normalmente durante a embriogênese, ocorre a regressão completa dos ductos de Müller. Por isso, a paciente não possui tubas uterinas, útero nem os dois terços superiores da vagina (apresenta vagina em fundo cego).

No diagnóstico diferencial da amenorreia primária com desenvolvimento mamário e ausência de útero, o principal concorrente é a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). A separação é direta:

• –Na Síndrome de Morris (46,XY): a ausência de resposta androgênica impede a formação de pelos axilares e pubianos (estágio P1 ou P2 de Tanner), e os níveis de testosterona estão na faixa masculina.
• –Na Síndrome de Rokitansky (46,XX): há produção ovariana fisiológica de androgênios, logo os pelos pubianos são normais (P4 ou P5), com cariótipo feminino típico.

Por que acontece

A mutação inativadora no gene do receptor androgênico (no cromossomo X) impede a ação da testosterona e da di-hidrotestosterona na genitália externa e nos folículos pilosos.

A testosterona circulante em níveis masculinos sofre aromatização periférica para estrogênios, promovendo desenvolvimento mamário completo (Tanner M4 ou M5), enquanto o hormônio antimülleriano testicular impede a formação de qualquer estrutura uterina.

Conduta

A conduta consiste em gonadectomia bilateral programada após a conclusão da puberdade (geralmente entre 18 e 20 anos), recomendada pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e pela FEBRASGO.

Adiar a cirurgia até o fim do desenvolvimento puberal permite que a aromatização dos androgênios endógenos promova o crescimento mamário espontâneo, evitando indução puberal exógena precoce. A retirada das gônadas é obrigatória pelo risco aumentado de malignização (gonadoblastoma e disgerminoma).

Após a gonadectomia, institui-se terapia de reposição hormonal contínua com estrogênio isolado, sem necessidade de progestagênio, uma vez que não há endométrio para proteger.

Como isso cai nas provas

A confusão ocorre com a Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: ambas cursam com amenorreia primária, mamas presentes e agenesia uterovaginal. O que separa as duas é o padrão de pilificação e o cariótipo: Morris tem pelos raros/ausentes (P1-P2) com 46,XY; Rokitansky tem pelos normais (P4-P5) com 46,XX.

Outra confusão é a Síndrome de Swyer (disgenesia gonadal 46,XY): em Swyer as gônadas são estrias fibróticas sem produção de AMH, portanto o útero está presente (infantil) e não há mamas, enquanto em Morris não há útero e as mamas são bem desenvolvidas.