O que decide a resposta

"Mulher, 28 anos, episódios recorrentes de dor abdominal, lombossacra, glúteo e coxas, necessitando de opioides para alívio; exame físico abdominal é normal, podendo ter associado hipertensão, taquicardia e vômitos." A dissociação marcante entre dor abdominal intensa e exame físico inocente (ausência de peritonismo), somada a sinais de hiperatividade autonômica (taquicardia e hipertensão) em mulher jovem, define a suspeita clínica de crise aguda de porfiria.

Raciocínio clínico

A crise de porfiria hepática aguda acomete predominantemente mulheres jovens em idade fértil. A manifestação inicial mais consistente é a dor abdominal difusa, em cólica, mal localizada, com frequente irradiação para dorso, nádegas e coxas. O dado semiológico decisivo é o abdome flácido, depressível e indolor à palpação profunda ou descompressão, configurando uma dor desproporcional ao exame.

A disautonomia decorrente do acometimento do sistema nervoso autônomo acrescenta taquicardia sinusal, picos pressóricos, náuseas, vômitos e constipação grave por íleo paralítico funcional.

No diagnóstico diferencial:

• –Abdome agudo inflamatório ou perfurativo: é afastado pela ausência de sinais de irritação peritoneal (Blumberg negativo) e pela normalidade de exames de imagem e laboratoriais inflamatórios iniciais.
• –Transtornos psiquiátricos primários: embora sintomas neuropsiquiátricos (ansiedade, confusão, alucinações) possam ocorrer na porfiria, eles surgem no contexto do ataque sistêmico agudo, e não como quadro crônico isolado sem dor.
• –Doença inflamatória intestinal ou colite isquêmica: cursam habitualmente com diarreia sanguinolenta e elevação importante de provas de atividade inflamatória.
• –Isquemia coronariana: angina vasoespástica ou síndrome coronariana aguda geram dor torácica típica com repercussão eletrocardiográfica, sem envolvimento abdominal e neurológico concomitante.

Por que acontece

O defeito enzimático na síntese do heme (mais comumente a deficiência de porfobilinogênio desaminase na porfiria aguda intermitente) leva ao acúmulo sistêmico dos precursores neurotóxicos ácido delta-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG).

Esses intermediários causam disfunção axonal direta e desmielinização retrógrada nos gânglios autônomos e nervos periféricos, gerando dor neuropática visceral intensa, gastroparesia, taquicardia e labilidade pressórica.

Conduta

O diagnóstico durante a crise é confirmado pela dosagem quantitativa de PBG urinário em amostra isolada protegida da luz, que se encontra fortemente elevado (tipicamente > 4 a 5 vezes o limite superior da normalidade).

A conduta farmacológica padrão-ouro é a infusão de hemina humana intravenosa na dose de 3 a 4 mg/kg/dia por 4 dias (conforme consenso da European Porphyria Network e da American Porphyria Foundation). Enquanto a medicação específica é providenciada, deve-se iniciar aporte de glicose intravenosa a 10% (pelo menos 300 g/dia de carboidratos), que reduz a atividade da ALA-sintetase 1 hepática.

Fármacos indutores do citocromo P450 (como anticonvulsivantes, barbitúricos e sulfonamidas) devem ser imediatamente suspensos, pois aceleram o consumo de heme e agravam o acúmulo de precursores tóxicos. O controle álgico deve ser realizado com opioides, que são considerados seguros na porfiria.

Como isso cai nas provas

• –Apendicite aguda ou abdome cirúrgico: a porfiria se diferencia pela dor severa com abdome flácido e descompressão negativa, poupando o paciente de laparotomias brancas desnecessárias.
• –Transtorno somatoforme: a presença de disautonomia mensurável (taquicardia sustentada, hipertensão) e hiponatremia (por SIADH secundária) separa a crise orgânica da hipótese puramente conversiva.
• –Síndrome de Guillain-Barré: ambas causam fraqueza muscular periférica motora, mas a porfiria apresenta neuropatia predominantemente proximal/motora precedida por crises recorrentes de dor abdominal e urina escura após exposição à luz.