O que decide a resposta

"São tocolíticos utilizados para prolongar a gestação". Os β2-agonistas e os inibidores da ciclo-oxigenase são comprovadamente eficazes em adiar o parto por 48 horas. Já o sulfato de magnésio não demonstrou capacidade de prolongar a gestação em ensaios clínicos, sendo seu uso restrito à neuroproteção fetal antes de 32 semanas.

Raciocínio clínico

A finalidade primordial da tocólise no trabalho de parto prematuro não é levar a gravidez a termo, mas conseguir uma janela de 48 horas para que o corticoide antenatal exerça seu efeito na maturidade pulmonar fetal e para organizar a transferência para centro terciário.

Item I (β2-agonistas): a terbutalina e o salbutamol são agentes tocolíticos que atuam relaxando o miométrio. Embora hoje tenham sido preteridos por opções com menos efeitos colaterais maternos, mantêm indicação tocolítica formal.

Item II (Inibidores da ciclo-oxigenase): a indometacina é um potente tocolítico, muito empregado antes de 32 semanas de gestação, com eficácia estabelecida para inibição das contrações.

Item III (Sulfato de magnésio): historicamente foi empregado como tocolítico, mas revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados demonstraram que ele não é superior ao placebo para postergar o parto ou reduzir a prematuridade. Sua inclusão na assistência ao trabalho de parto prematuro decorre exclusivamente do efeito neuroprotetor contra paralisia cerebral.

Por que acontece

Os agonistas β2 elevam o AMP cíclico intracelular e os inibidores da COX bloqueiam a produção de prostaglandinas estimuladoras do tônus uterino (PGE₂ e PGF₂α), gerando relaxamento miometrial efetivo. O magnésio atua como antagonista do cálcio na junção neuromuscular e na célula muscular, mas em níveis séricos toleráveis não atinge potência suficiente para manter o útero quiescente por período clinicamente relevante.

Conduta

A tocólise deve ser instituída em gestações entre 24 e 33 semanas e 6 dias com colo em modificação ativa, segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG 2023) e a Febrasgo (2022). As opções de primeira linha atuais são os bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina oral: ataque de 20 mg seguido de doses de manutenção) ou os antagonistas dos receptores de ocitocina (atosibana IV), devido à menor incidência de eventos adversos graves se comparados aos β2-agonistas (que cursam com taquicardia materna, risco de edema agudo de pulmão e hiperglicemia).

A indometacina oral ou retal (dose de ataque de 50 a 100 mg, seguida de 25 a 50 mg a cada 4 a 6 horas por no máximo 48 horas) é alternativa segura se a idade gestacional for inferior a 32 semanas, devendo ser evitada após esse limite pelo risco de fechamento prematuro do canal arterial e oligoidrâmnio.

Não utilizar o sulfato de magnésio para inibição de trabalho de parto prematuro; seu uso deve ser restrito ao protocolo de neuroproteção fetal em menores de 32 semanas (ataque de 4 g em 20 a 30 minutos seguido de 1 g/h até o parto ou até 24 horas).

Como isso cai nas provas

• –Prevenção da prematuridade: a progesterona micronizada natural (100 a 200 mg/dia via vaginal) é indicada para a prevenção em pacientes assintomáticas com antecedente de parto pré-termo ou colo curto (≤ 25 mm no ultrassom transvaginal no segundo trimestre), mas é contraindicada como tocolítico agudo no trabalho de parto já estabelecido.
• –Sulfato de magnésio na prematuridade: o papel correto cobrado é a redução do risco de paralisia cerebral e disfunção motora grossa antes de 32 semanas, devendo ser assinalado como neuroprotetor e não como agente tocolítico.