O que decide a resposta

"Alto risco de mortalidade na grávida com cardiopatia (25 a 50%)". A hipertensão pulmonar (seja primária, secundária ou na síndrome de Eisenmenger) é a condição que historicamente define o grupo de maior letalidade obstétrica na cardiopatia, contraindicando formalmente a gestação.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco gestacional na cardiopatia divide as patologias conforme a mortalidade materna estimada (classificação clássica de Clark e classificação modificada da OMS).

O grupo de alto risco (mortalidade de 25 a 50%, grupo III de Clark ou classe IV da OMS) engloba: hipertensão pulmonar grave de qualquer etiologia, síndrome de Eisenmenger, disfunção ventricular esquerda importante com fração de ejeção `< 30%`, e dilatação aórtica importante (como na síndrome de Marfan com aorta `> 45 mm`).

Condições como prolapso da valva mitral sem regurgitação e lesões isoladas de valva pulmonar ou tricúspide integram o grupo de baixo risco (mortalidade materna `< 1%`). Já a estenose mitral leve a moderada situa-se em faixas de risco intermediário a baixo, com descompensações possíveis (como edema agudo de pulmão desencadeado pela taquicardia fisiológica), porém com taxas de mortalidade muito distantes da faixa de 25 a 50%.

Por que acontece

A gestação eleva o volume plasmático em 30 a 50% e o débito cardíaco, exigindo acomodação vascular que o leito pulmonar hipertenso e rígido é incapaz de fornecer.

No periparto e puerpério imediato, a autotransfusão uterina e a descompressão da veia cava sobrecarregam agudamente o ventrículo direito fixo, desencadeando falência ventricular direita aguda, baixo débito refratário e colapso circulatório.

Conduta

A gravidez é formalmente contraindicada na presença de hipertensão pulmonar, segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2020) e as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).

No aconselhamento pré-concepcional, deve-se prescrever contracepção reversível de longa duração (LARC), preferencialmente o implante subdérmico de etonogestrel ou o DIU liberador de levonorgestrel, evitando métodos combinados com estrogênio pelo risco trombótico.

Caso ocorra gestação no primeiro trimestre, a interrupção terapêutica deve ser discutida com a paciente devido ao extremo risco de morte materna. Se a gestação prosseguir, o seguimento exige internação precoce em centro terciário, uso de vasodilatadores pulmonares orais seguros na gestação (como sildenafila, evitando antagonistas do receptor de endotelina por teratogenicidade) e parto cesariano programado em ambiente de terapia intensiva.

Como isso cai nas provas

Estenose mitral reumática: é a causa mais comum de descompensação e internação por edema pulmonar na gestação, mas apresenta mortalidade materna significativamente menor (em torno de 1% nas formas não complicadas), enquanto a hipertensão pulmonar lidera as taxas de mortalidade (25 a 50%).

Prolapso de valva mitral: é a alteração valvar estrutural mais frequente em mulheres jovens em idade fértil, mas cursa com mortalidade materna `< 1%`, sem contraindicação gestacional na ausência de insuficiência importante.