O que decide a resposta

"Paciente politraumatizado, hipotenso, com os seguintes dados: FC: 135 batimentos por minuto; FR: 30 movimentos ventilatórios por minuto; débito urinário: 10 ml/h." A presença de hipotensão arterial, somada a FC entre 120 e 140 bpm e diurese entre 5 e 15 mL/h, define choque hemorrágico classe III, cuja perda estimada situa-se na faixa de 30% a 40% da volemia total — o que aponta para o valor de 35%.

Raciocínio clínico

A estratificação do choque hemorrágico no trauma avalia a gravidade da perda volêmica a partir dos parâmetros fisiológicos:

• –Choque classe I: perda < 15%. Sinais vitais praticamente preservados, frequência cardíaca < 100 bpm, pressão e diurese normais.
• –Choque classe II: perda de 15% a 30%. Taquicardia leve a moderada (100 a 120 bpm), taquipneia (20 a 30 irpm), diminuição da pressão de pulso, porém a pressão arterial sistólica permanece mantida.
• –Choque classe III: perda de 30% a 40%. Ocorre falência dos mecanismos compensatórios: surge hipotensão arterial, taquicardia marcante (120 a 140 bpm), taquipneia evidente (30 a 40 irpm) e oligúria expressiva (5 a 15 mL/h).
• –Choque classe IV: perda > 40%. Colapso hemodinâmico, FC > 140 bpm, anúria e rebaixamento grave da consciência.

A presença explícita de hipotensão descarta as classes I e II. A FC de 135 bpm e a diurese de 10 mL/h excluem a classe IV (> 140 bpm e anúria). O quadro pertence à classe III, que corresponde ao intervalo de 30% a 40%.

Por que acontece

Perdas de até 30% da volemia são amortecidas por vasoconstrição periférica reflexa e aumento da contratilidade cardíaca mediados pelo sistema nervoso simpático, preservando a pressão sistólica. Ao ultrapassar esse limiar, a pré-carga cai a ponto de reduzir o débito cardíaco criticamente, levando à hipotensão e à queda acentuada da filtração glomerular com oligúria.

Conduta

O controle precoce da fonte de sangramento é a prioridade absoluta, orientada pelo xABCDE do ATLS (11ª edição, 2025).

A reposição volêmica deve priorizar a ressuscitação hemostática, iniciando hemoderivados precocemente (concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas em proporção 1:1:1, ou sangue total quando disponível) e ácido tranexâmico (1 g em bolus IV em 10 minutos, seguido de 1 g infundido em 8 horas), administrado preferencialmente dentro das primeiras 3 horas do evento (conforme o estudo CRASH-2).

Evitar a infusão agressiva de cristaloides em grandes volumes, pois ela agrava a tríade letal (coagulopatia dilucional, acidose e hipotermia) e piora o desfecho clínico.

Como isso cai nas provas

• –Choque classe II versus Choque classe III: a presença de hipotensão arterial sistólica separa os dois cenários; na classe II a pressão é normal às custas de pinçamento da pressão de pulso, enquanto na classe III o paciente já está hipotenso.
• –Choque classe III versus Choque classe IV: o corte da frequência cardíaca em 140 bpm e o débito urinário residual (5 a 15 mL/h na classe III versus oligúria extrema ou anúria na classe IV) são os pontos de diferenciação.