O que decide a resposta

"Paciente de 75 anos com quadro de dor abdominal há cinco dias evoluiu com distensão abdominal e timpanismo à percussão." A idade avançada associada à evolução subaguda (cinco dias) e ao desenvolvimento de distensão abdominal com timpanismo aponta para um quadro de obstrução intestinal baixa complicada por perfuração (pneumoperitônio), cenário no qual o adenocarcinoma colorretal é a etiologia predominante.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente idoso com dor abdominal há vários dias que culmina em distensão e timpanismo, devemos integrar os componentes obstrutivo e perfurativo. O timpanismo difuso e aumentado reflete tanto o acúmulo gasoso intraluminal maciço quanto a presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) decorrente de perfuração da víscera oca.

No diagnóstico diferencial:

A apendicite aguda pode ocorrer em idosos de forma insidiosa, mas habitualmente se manifesta com dor focal em fossa ilíaca direita e peritonite localizada, sem gerar distensão timpânica difusa como sinal preponderante.

A diverticulite aguda é comum nessa faixa etária, contudo o quadro típico envolve dor localizada em fossa ilíaca esquerda, alterações do hábito intestinal e febre; perfurações purulentas ou fecais costumam apresentar peritonite difusa aguda sem distensão colônica a montante tão evidente como na neoplasia estenosante.

A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica intensa em barra, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas, podendo produzir íleo localizado (alça sentinela), mas não timpanismo difuso com o perfil obstrutivo e perfurativo do caso.

Por que acontece

O tumor colorretal estenosante causa obstrução intestinal mecânica em alça fechada na presença de válvula ileocecal continente. A elevação progressiva da pressão intraluminal e a dilatação retrógrada — sobretudo no ceco, por apresentar maior raio e menor espessura parietal (Lei de Laplace) — levam à isquemia transmural e perfuração, liberando gás na cavidade peritoneal e gerando timpanismo à percussão.

Conduta

Início imediato de ressuscitação volêmica guiada por metas com cristaloides e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos entéricos e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg a cada 8 horas).

A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o método de imagem de escolha para delimitar o sítio tumoral e confirmar o pneumoperitônio, desde que o paciente apresente estabilidade hemodinâmica mínima.

A conduta cirúrgica definitiva em vigência de perfuração colônica é a laparotomia exploradora de emergência, sendo a ressecção do segmento acometido com sepultamento retal e colostomia terminal (procedimento de Hartmann) a estratégia mais frequentemente adotada em vigência de contaminação fecal e instabilidade.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda perfurada: manifesta-se com dor proeminente e defesa prévia em fossa ilíaca esquerda, enquanto a neoplasia perfurada decorre frequentemente de distensão colônica progressiva por obstrução tumoral prévia.

Vólvulo de sigmoide: apresenta distensão abdominal volumosa e timpanismo importante, porém a imagem característica em grão de café ou "U" invertido no raio X de abdome e a história de constipação crônica com megacólon definem a rota para descompressão endoscópica inicial (na ausência de isquemia ou perfuração).