O que decide a resposta

"A maioria dos divertículos são benignos e diagnosticados acidentalmente em autópsias, laparotomias exploradoras ou exames contrastados." O divertículo de Meckel é assintomático na ampla maioria dos portadores (cerca de 95% a 98% das pessoas com a anomalia nunca apresentarão sintomas), sendo descoberto de forma incidental.

Raciocínio clínico

Para resolver questões sobre essa anomalia, o ponto central de partida é a conhecida regra dos 2: afeta cerca de 2% da população, situa-se a aproximadamente 2 pés (cerca de 60 cm) da válvula ileocecal, tem cerca de 2 polegadas de comprimento, contém 2 tipos de tecido ectópico comuns (gástrico e pancreático) e a maioria dos casos sintomáticos manifesta-se antes dos 2 anos de vida.

Analisando as opções:

• –A prevalência é de 2%, e não 12%, o que elimina a alternativa A.
• –Localiza-se na borda antimesentérica do íleo distal, e não na borda mesentérica ou em jejuno proximal, o que elimina a alternativa B.
• –Quando se torna sintomático (sangramento gastrointestinal baixo indolor, obstrução por intussuscepção ou volvo, ou diverticulite com perfuração), a ressecção cirúrgica é mandatória, o que elimina a alternativa D.

Portanto, resta como correta a constatação de que a imensa maioria dos casos cursa de forma silenciosa e benigna ao longo de toda a vida.

Por que acontece

O divertículo decorre da falha de obliteração completa da porção proximal do ducto onfalomesentérico (ou vitelino) entre a 5ª e a 8ª semana de desenvolvimento embrionário. Por envolver todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa e muscular própria), é considerado um divertículo verdadeiro.

Conduta

No paciente sintomático (hemorragia digestiva por úlcera péptica adjacente à mucosa gástrica ectópica, obstrução intestinal ou abdome agudo inflamatório), a conduta é cirúrgica: diverticulectomia simples ou enterectomia segmentar com anastomose primária, por via laparoscópica ou laparotômica, guiada pela viabilidade da base do divertículo e do íleo adjacente.

Quando encontrado incidentalmente durante uma laparotomia ou videolaparoscopia por outro motivo (como apendicectomia):

• –Em crianças e adultos jovens: a ressecção do achado incidental é geralmente recomendada na ausência de contaminação grosseira, especialmente se houver base estreita, espessamento palpável (sugerindo mucosa ectópica) ou comprimento > 2 cm.
• –Em adultos idosos assintomáticos com anatomia de base larga e fina: a conduta conservadora (não ressecar) é preferida para evitar acrescentar morbidade cirúrgica desnecessária.

Como isso cai nas provas

• –Apendicite aguda: o quadro de diverticulite de Meckel é clinicamente idêntico ao da apendicite aguda (dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, febre e vômitos). A separação só ocorre no intraoperatório, quando o cirurgião encontra um apêndice cecal normal e é obrigado a inventariar o íleo terminal proximal à válvula ileocecal em busca do divertículo inflamado.
• –Intussuscepção intestinal: em lactentes e pré-escolares acima de 2 anos, a intussuscepção idiopática é menos comum; o divertículo de Meckel age frequentemente como ponto de partida (lead point) anatômico para a invaginação, o que é sugerido na persistência dos sintomas ou falha na redução pneumática/hidrostática.