O que decide a resposta

"A principal característica do choque é a hipoperfusão, e não um nível específico de pressão sanguínea arterial sistêmica." O choque é definido fisiopatologicamente pelo desbalanço entre oferta e consumo tecidual de oxigênio (hipoperfusão celular), podendo ocorrer com pressão arterial momentaneamente normalizada por mecanismos compensatórios.

Somando isso ao fato de que o vasopressor de primeira linha é a noradrenalina (e não a adrenalina), que o antibiótico deve ser iniciado na primeira hora (sem aguardar estabilização prévia) e que a redução do lactato sérico norteia a ressuscitação, a sequência correta é V-F-F-V.

Raciocínio clínico

A análise de cada afirmativa estrutura o manejo:

• –Afirmativa 1 (V): O choque é essencialmente um estado de hipoperfusão tecidual sistêmica e disóxia celular. O paciente hiperadrenérgico pode manter níveis pressóricos preservados às custas de vasoconstrição intensa (choque compensado ou críptico), mas já apresentar hipoperfusão orgânica manifesta por hiperlactatemia, oligúria e alteração do sensório.

• –Afirmativa 2 (F): O vasopressor de primeira escolha na ressuscitação do choque séptico e distributivo é a noradrenalina. A epinefrina entra como segundo vasopressor associado ou em cenários específicos de disfunção miocárdica concomitante, mas não é o fármaco de escolha inicial.

• –Afirmativa 3 (F): A antibioticoterapia na sepse e no choque séptico é emergência tempo-dependente. O antimicrobiano venoso de amplo espectro deve ser administrado o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora do reconhecimento ("pacote da primeira hora"), em paralelo com a infusão volêmica e drogas vasoativas, e nunca postergado para depois da estabilização hemodinâmica.

• –Afirmativa 4 (V): A depuração de lactato (lactate clearance) é uma das principais metas dinâmicas de ressuscitação guiada por alvos. A terapêutica busca a redução sustentada dos níveis séricos de lactato (geralmente queda > 10-20% a cada 2 horas nas primeiras horas) como marcador de restauração da perfusão tecidual microvascular.

Por que acontece

Na hipoperfusão celular, a escassez de oxigênio mitocondrial desvia o metabolismo glicolítico para a via anaeróbia, culminando no acúmulo de piruvato convertido em ácido lático pela lactato desidrogenase. Por isso, a queda dos níveis séricos de lactato reflete diretamente o restabelecimento da oxigenação tecidual e da perfusão microcirculatória após as medidas de ressuscitação.

Conduta

No paciente com sepse e hipotensão ou hiperlactatemia, adota-se o pacote da primeira hora preconizado pela Surviving Sepsis Campaign 2026 e pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS):

• –Coletar culturas e lactato sérico imediatamente.
• –Iniciar antimicrobiano empírico de amplo espectro na primeira hora.
• –Administrar alíquota volêmica inicial de cristaloide balanceado de 30 mL/kg dentro das primeiras 3 horas se houver hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.
• –Se persistir hipotensão durante ou após a reposição, iniciar precocemente noradrenalina em infusão contínua com alvo de PAM ≥ 65 mmHg (em pacientes com 65 anos ou mais, o alvo inicial situa-se entre 60 e 65 mmHg).

Não atrasar o antibiótico para aguardar exames de imagem, instalação de acesso venoso central ou resposta à prova volêmica.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque séptico costumam confrontar o suporte hemodinâmico com a terapia antimicrobiana ou os tipos de choque:

• –Escolha de vasopressor inicial: a confusão ocorre entre noradrenalina e dopamina/epinefrina; a noradrenalina é a primeira escolha, enquanto a dopamina foi abandonada como rotina devido ao alto risco de taquiarritmias.
• –Tempo para antimicrobiano: questões tentam postergar a infusão para depois da estabilização ou da coleta de todas as culturas; na suspeita de choque séptico, a coleta de sangue é rápida e o antibiótico entra na primeira hora, mesmo se houver dificuldade em obter outros sítios.
• –Ressuscitação guiada por metas: a diferenciação é feita entre metas macro-hemodinâmicas estáticas (PAM) e metas dinâmicas de perfusão celular (depuração de lactato e tempo de enchimento capilar).