O que decide a resposta

"Acometimento de coluna, simétrica e continua (também chamada "coluna em cana de bambu"), além das articulações sacroilíacas". A descrição de sacroiliite associada à formação de sindesmófitos marginais simétricos e contínuos, que culminam na anquilose óssea completa da coluna vertebral, define a fase avançada da espondilite anquilosante.

Raciocínio clínico

A espondilite anquilosante é o protótipo das espondiloartrites axiais. Acomete primariamente as articulações sacroilíacas (sacroiliite bilateral e simétrica) e ascende pela coluna vertebral de maneira contínua, fundindo os corpos vertebrais.

No diagnóstico diferencial das doenças articulares axiais:

• –A artrite reumatoide poupa a coluna torácica, lombar e as articulações sacroilíacas; seu acometimento axial fica restrito à coluna cervical (subluxação atlantoaxial C1-C2).
• –A osteoartrite da coluna vertebral produz osteófitos marginais grosseiros e horizontais, sem sacroiliite erosiva e sem o padrão de fusão delgada intervertebral.
• –A artrite psoriática (e a artrite reativa) pode cursar com espondiloartrite, porém o padrão na coluna é tipicamente assimétrico, salteador (não contínuo) e com sindesmófitos não marginais (grosseiros e exuberantes).

Por que acontece

A lesão elementar é a entesite mediada pelo eixo inflamatório IL-23/IL-17 em indivíduos geneticamente suscetíveis (HLA-B27 positivos).

A inflamação crônica nas bordas do ânulo fibroso vertebral gera erosões focais que cicatrizam com ossificação endocondral; essa neoformação óssea forma pontes verticais (sindesmófitos) que conectam uma vértebra à outra até anquilosar todo o segmento.

Conduta

O tratamento inicial de primeira linha para a doença axial ativa são os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em dose plena (como naproxeno 500 mg a cada 12 horas ou indometacina 50 mg a cada 8-12 horas), associados à fisioterapia motora contínua.

Se houver resposta inadequada ou intolerância a pelo menos dois AINEs diferentes utilizados por período mínimo de 4 semanas, a conduta é indicar imunobiológico: inibidores de TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe) ou inibidores de IL-17 (secuquinumabe), de acordo com as recomendações conjuntas ASAS/EULAR 2022.

Drogas modificadoras do curso da doença sintéticas convencionais, como metotrexato ou sulfassalazina, não têm eficácia comprovada no acometimento puramente axial e não devem ser usadas com esse objetivo. Corticoides sistêmicos em altas doses também não são indicados para o controle axial da doença.

Como isso cai nas provas

• –Artrite psoriática: causa espondilite com acometimento assimétrico e salteador, com sindesmófitos grosseiros e não marginais, enquanto a espondilite anquilosante é simétrica, contínua e marginal.
• –Artrite reumatoide: acomete exclusivamente a coluna cervical (com risco de subluxação atlantoaxial C1-C2 e instabilidade neurológica), poupando articulações sacroilíacas e coluna lombar.
• –Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH ou Doença de Forestier): calcifica o ligamento longitudinal anterior em pelo menos 4 corpos vertebrais contíguos em pacientes mais velhos, mas com espaço discal preservado e sacroilíacas normais.