O que decide a resposta

A conta da carga tabágica confirma o item I: (30 cigarros por dia ÷ 20 cigarros no maço) × 40 anos = 1,5 × 40 = 60 maços-ano.

O item III cai porque comparações diretas de grande porte, como o estudo FLAME, comprovaram que a dupla broncodilatação (LABA + LAMA) é clinicamente superior à associação corticoide inalatório + LABA na prevenção de exacerbações e na melhora do VEF₁, além de causar menos pneumonia.

Raciocínio clínico

No item I, o cálculo da exposição ao fumo segue a fórmula padrão: número de cigarros consumidos por dia dividido por 20 (tamanho do maço comercial), multiplicado pelo número de anos de tabagismo ativo. O resultado de 60 maços-ano define altíssima exposição tabágica (o ponto de corte habitual para rastreamento de neoplasia pulmonar e alto risco de DPOC é ≥ 20 a 30 maços-ano).

No item II, os ensaios clínicos pivotais com broncodilatadores de longa ação (como o estudo TORCH para salmeterol e o POET-COPD para tiotrópio) demonstraram consistentemente que o uso continuado de LABA ou LAMA em monoterapia reduz a taxa anual de exacerbações em uma magnitude de 15% a 25% (em torno de 20%) quando comparado ao placebo.

No item III, a inversão conceitual é direta: durante anos o corticoide inalatório foi usado precocemente associado ao LABA, mas a literatura consolidou a dupla broncodilatação (LABA + LAMA) como o pilar mais eficaz do que LABA + CI para alívio sintomático, melhora de função pulmonar e prevenção de exacerbações, reservando o corticoide para perfis específicos com eosinofilia periférica. Portanto, apenas as assertivas I e II são verdadeiras.

Por que acontece

A associação de dois broncodilatadores com mecanismos de ação distintos (relaxamento direto da musculatura lisa via estimulação adrenérgica β2 e bloqueio do tônus parassimpático constritor mediado pela acetilcolina) atinge relaxamento muscular sinérgico e reduz o aprisionamento aéreo. Em contrapartida, a inflamação predominante na DPOC é neutrofílica e responde mal a corticosteroides, que aumentam o risco de colonização bacteriana e pneumonia ao deprimir a imunidade alveolar local sem trazer ganho broncodilatador superior.

Conduta

A conduta de base para pacientes sintomáticos ou com obstrução importante consiste em iniciar LABA + LAMA (como tiotrópio + olodaterol, ou umeclidínio + vilanterol), de acordo com as recomendações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2026).

A adição de corticoide inalatório (terapia tripla: LABA + LAMA + CI) deve ser guiada pela contagem de eosinófilos séricos: ganha indicação quando eosinófilos são ≥ 300/µL ou ≥ 100/µL na vigência de histórico de exacerbações frequentes.

Não prescrever corticoide inalatório isolado nem mantê-lo como primeira linha na ausência de perfil eosinofílico ou sobreposição com asma, devido ao aumento substancial do risco de pneumonia grave.

Como isso cai nas provas

A DPOC gera confusão recorrente com a Asma: enquanto na asma o corticoide inalatório é a base obrigatória desde as etapas iniciais para combater a inflamação eosinofílica e reduzir mortalidade, na DPOC a base do tratamento são os broncodilatadores (LABA + LAMA), ficando o corticoide restrito ao subgrupo exacerbador com eosinófilos ≥ 300/µL.

Outra diferenciação frequente ocorre com as Bronquiectasias: ambas cursam com tosse produtiva e obstrução ao fluxo aéreo, mas a bronquiectasia define-se por dilatações brônquicas irreversíveis visíveis na tomografia de alta resolução (sinal do anel de sinete), frequentemente associada a infecções bacterianas crônicas por Pseudomonas aeruginosa.